Шейно-медиастинальная окклюзия культи главного бронха

Терапевтические возможности медиастиноскопии до последнего времени использовали мало. Лишь в последние несколько лет появились сообщения о применении медиастиноскопии в лечебных целях, в частности для клипирования бронхиальных артерий при гемофтизе и для подхода к вилочковой железе с целью тимэктомии [Rami-Porta R., Mateu-Navarro M., 2002].

Как известно, несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии, осложненная пострезекционной эмпиемой гемиторакса — одна из наиболее сложных и часто неразрешимых проблем легочной хирургии. Снижению частоты этого осложнения способствовало совершенствование техники вмешательств, внедрение синтетических шовных материалов [Перельман М. И., 1987], сшивающих аппаратов [Андросов П. И., 1962- Лукомский Г. И. и др., 1991- Шулутко А. М. и др., 1995], пластическое закрытие культи бронха мышечной тканью, большим сальником [Муромский Ю. А., 1985- Левашев Ю. Н. и др., 1990], ушивание культи бронха с использованием микрохирургической техники [Жаворонков Н. А., 1986].

Однако ни один из существующих методов не решил эту проблему, и частота бронхиальных свищей после пневмонэктомии, по разным данным, составляет от 2,5 до 16,7 % [Захарченков А. В., 1991- Успенский Л. В. и др., 1991- Шулутко А. М. и др., 1995- Kowalewski J. et al., 1999].

С целью ликвидации свищей используют трансстернальную трансперикардиальную окклюзию культи бронха [Богуш
Л. К. и др., 1981- Перельман М. И. и др., 1983- Наумов В. Н. и др., 1987- Perelman M. I., Ambatjello G. Р., 1970], чресплевральную реампутацию с реокклюзией культи [Горелов Ф. И., 1985], окклюзию культи из контралатерального доступа [Перельман М. И., 1987- Perelman M. I., 1994], резекцию бифуркации трахеи [Харченко В. П., 1981], внутригрудную транспозицию мышц на сосудистой ножке [Вишневский А. А. и др., 1990- Григорьев Е. Г. и др., 1990], оментопластику [Вишневский А. А., 1990] и торакомиопластику [Jadczuk E., 1998].



Между тем анализ доступной литературы показывает, что эффективность клинического применения подобных методик составляет 87 %- при этом летальность после операций достигает 16 %, а осложнения возникают более чем у 30 % больных [Porhanov V. et al., 2000].



Идея использования шейно-медиастинального доступа для окклюзии главного бронха как самостоятельной операции при свищах культи и в качестве предварительного этапа перед пневмонэктомией для обработки бронха в условиях неинфицированных малоизмененных тканей возникла почти 30 лет назад [Семенков Ю. Л., 1974- Вишневский А. А., 1978]. Позже были проведены топографоанатомические исследования и разработана в эксперименте [Малахов М. Г., 1980] техника окклюзии главного бронха из шейно-медиастинального доступа.

Естественные пространственные соотношения грудного отдела трахеи и главных бронхов не позволяют производить сложных оперативных вмешательств со стороны верхнего грудного отверстия, однако искусственное увеличение медиастиноскопом пространств между дугой аорты, трахеей, главными бронхами и ветвями легочной артерии позволяет осуществить изолированную окклюзию главного бронха из шейно-медиастинального доступа. Проведены 3 серии экспериментов (100 трупов и 80 собак): перевязка и пересечение бронха, механический шов аппаратом УБН-40 [Вишневский А. А. и др., 1977] или ручное ушивание после выделения трахеи и главных бронхов по Карленсу.

Результаты исследований свидетельствуют о возможности анатомично осуществить окклюзию главного бронха из малотравматичной поперечной мини-цервикотомии. В литературе удалось найти описание лишь одного случая окклюзии культи главного бронха из этого доступа с помощью эндостеплера ENDO GIA-30 [Azorin J. F. et al., 1996].
Эти исследования в дальнейшем, с появлением надежных эндоскопических линейных степлеров (EZ45G, «Ethicon»), позволили разработать и внедрить методику окклюзии главного бронха из шейно-медиастинального доступа в клинике [Ясногородский О. О., 2000].

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус