Оперативные вмешательства у больных раком легкого в поздних стадиях заболевания. Реконструктивно-пластические операции

Первую циркулярную резекцию бронха произвел английский хирург C.Thomas в 1946 г. Пластика бронхов стала распространенным оперативным вмешательством с тех пор , как ее рациональное применение было признано в хирургии бронхиального рака [Paulson и Shaw, 1955- Yohnston и Yones,1959]. Путем таких вмешательств иногда удается избежать пневмонэктомии вследствие резекции пораженного главного бронха, и наложения анастомоза в целях восстановления воздухоносной трубки между пересеченными концами бронха.

Технические аспекты резекции и пластики бронхов подробно изложены в монографии Б.В.Петровского, М.И.Перельмана, Н.С.Королевой "Трахеобронхиальная хирургия", изданной в 1978 г. и посвященной, правда, лечению доброкачественных образований.

Теперь об эффективности такого рода вмешательств при раке III стадии.

Изучая отдаленные результаты лечения больных раком легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и пластикой бронхов и трахеи, такие известные хирурги как В.В. Родионов и Y. Watanabe еще в 80-х годах пришли к выводу, что пятилетняя выживаемость наблюдается значительно чаще, чем при обычных резекциях.

Сразу же хотелось бы остановиться на некоторых достаточно важных аспектах выполнения таких вмешательств при злокачественных новообразованиях:!) при всех этих операциях для сохранения хорошего кровоснабжения анастомозируемых бронхов стараются не пересекать крупные бронхиальные артерии- 2) линия пересечения бронха должна проходить не ближе 1 см от основания опухоли- 3) радикальность иссечения опухоли проверяется срочным цитологическим исследованием соскоба с краев разреза остающихся частей бронха и одновременным срочным гистологическим исследованием краев удаленной части- 4) при раке легкого и, в особенности 3 стадии, необходимым компонентом оперативного вмешательства должна быть регионарная лимфаденэктомия.

Нами с 1988 г. выполнено 32 реконструктивно-пластические операции у больных с III стадией рака легкого. Проводились они при низких функциональных показателях и высокодифференцированных формах опухоли. Выполнены 23 пневмонэктомий и 9 лоб- и билобэктомий с различными вариантами реконструкции (табл. 11) и 3 летальными исходами.

Таблица 11. Реконструктивно-пластические операции при раке легкого III стадии

Больной Г., 64 лет, история болезни № 2748, поступил 23.11.90 с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель, кровохарканье, одышку при небольшой физической нагрузке. При рентгеновском обследовании (рис.12) нижняя и средняя доли в состоянии ателектаза.

Рис.12. Больной Г., 64 г., история болезни № 2748. Центральный рак промежуточного бронха с ателектазом средней и нижней долей

На томограммах определяется культя промежуточного бронха, увеличение лимфатических узлов корня и средостения. При трахеобронхоскопии — плоскоклеточный рак промежуточного бронха с переходом на главный. С диагнозом рак правого легкого T3N2M0 больной был оперирован. Обнаружена опухоль промежуточного бронха, врастающая в перикард. Средняя и нижняя доли в состоянии полного ателектаза. Увеличены и уплотнены лимфатические узлы корня и средостения.

Учитывая низкие функциональные показатели (ЖЕЛ — 35% к должной), решено сохранить верхнюю долю. Нижняя и средняя доли мобилизованы. Сосуды, идущие к верхней доле, сохранены. Правый главный бронх пересечен в 1 см дистальнее бифуркации трахеи, верхнедолевой — на уровне отхождения сегментарных (рис.13). Выполнена нижняя билобэктомия. Сегментарные бронхи верхней доли сшиты между собой и анастомозированы с главным (рис.14). Линия швов анастомоза укреплена лоскутом костальной плевры на ножке.

Рис. 13. Тот же больной. Схема оперативного вмешательства

Рис. 14. Тот же больной. Схема реконструкции бронхов

Верхняя доля расправилась на операции (рис.15). Послеоперационный период протекал гладко. Проведен курс дистанционной гамматерапии и 3 курса ПХТ. Больной прожил 3,5 года.

Рис.15. Тот же больной. Рентгенологическая картина перед выпиской. Верхняя доля справа полностью расправилась

Как видно из таблицы 11, основной объем вмешательств составляли пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи (клиновидной или окончатой), при чем 2 с внутриперикардиальной перевязкой сосудов и 1 с резекцией предсердия.

При создании анастомоза в качестве шовного материала обычно использовался викрил , если не было атравматических нитей, пользовались обычными капроновыми. Шов анастомоза, как правило, укреплялся плевральными листками, перевязанной непарной веной. Послеоперационный период мало отличался от такового при обычных резекциях легкого.

Дренирование по Бюлау чередовалось с активной аспирацией. Несостоятельности анастомоза отмечено не было. Умер 1 больной от сердечно-сосудистой недостаточности и 2 от пневмонии единственного легкого. После операционного вмешательства уточнялась стадия процесса и вырабатывался план дальнейшего лечения. У большинства пациентов проведена химиолучевая терапия.

Отдаленные результаты прослежены от 1 до 6 лет. Умерло в первый год 2 больных, в течение 3 лет — 22,более 5 лет прожили 2 больных из 29. Причем лучшие результаты получены у пациентов, перенесших пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи по поводу центрального рака.

Таким образом, выполнение реконструктивно-пластических операций при III стадии рака легкого оправдано у больных со сниженной функцией легких. Такие вмешательства в сочетании с химио-лучевым лечением позволяют продлить жизнь значительному контингенту пациентов.

В.Ю. Горшков