Современные проблемы диагностики и лечения рака легкого

Видео: АНО "НОМИ"- townstram, Тер - Ованесов, Хирургическое и комбинированное лечение рака легкого

Одной из важных особенностей клинического течения ранних форм рака легкого является отсутствие симптоматики. Отсюда высокий процент больных (74,8%), поступающих с III — IV стадиями заболевания. Если в отношении периферических образован ш большинство хирургов склоняется к мнению о необходимости неотложного оперативного вмешательства, не затрачивая времени на углубленное обследование, то при центральной локализации опухоли дело обстоит сложнее. Профилактические осмотры, улучшающееся техническое оснащение лечебных учреждений пока еще не всегда дают возможность установить центральный рак легкого в I и даже во II стадии. Нередко диагноз выявляется после двух- трехкратного пребывания в стационарах, где, как правило, проводится лечение пневмонии.

Больной Т., 60 лет, история болезни № 3138. Из анамнеза заболевания установлено, что в июне 1987 г. находился в ряде стационаров по поводу верхнедолевой правосторонней пневмонии. Проведенное обследование (рентгенография, томография, бронхография легких, трахеобронхоскопия) не дало указаний на онкологическую патологию в легких. С диагнозом ограниченный пневмосклероз верхней доли правого легкого больной в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства. Ухудшение в состоянии наступило через год. При фибробронхоскопии появилось подозрение на перибронхиальный рак одного из сегментарных бронхов верхней доли правого легкого. Исследование биопсийного материала подтвердило диагноз. 30.06.88 выполнена пневмонэктомия. Гистологически — плоскоклеточный рак без ороговения.

Диагноз — центральный рак правого легкого T2N1M0. Дважды проведен курс полихимиотерапии по схеме ЦВАМП. В сентябре 1989 г. обратился с жалобами на наличие опухолевидного образования на шее справа.

Биопсия. Гистологически — метастаз плоскоклеточного рака. 01.10.89 наступила смерть больного.

Данный пример иллюстрирует основные причины запущенности рака легкого — скрытое течение заболевания и недостаточную активность врачей при подозрении на рак, что в конечном счете привело к смерти больного.

Основным в распознавании рака легкого является рентгенологический метод. Однако у значительного контингента пациентов рентгенологические методики не позволяют установить стадию процесса и даже правильный диагноз. В связи с этим в Нижегородском городском онкологическом диспансере (A.M. Федунь) проведен ретроспективный анализ причин ошибок рентгенологического диагноза у 74 больных из 188 (39,4%), оперированных в течение 3 лет по поводу первичного рака легкого. Каждому больному независимо от формы рака (периферический или центральный), кроме рентгенографии, для изучения трахеобронхиального дерева проводились прямые томограммы с глубиной среза 9—10—11 см от плоскости спины. В этих слоях хорошо видны контуры трахеи и главных бронхов.

При необходимости исследование дополнялось боковыми томограммами. Рентгеновские снимки выполнялись на отечественном аппарате РУМ-5 с томографической приставкой. Сила электрического тока 40—60 мА, напряжение 70—80 кВ. Точный рентгенологический диагноз с учетом распространенности процесса был поставлен только у 114 (60,6%) пациентов.

Изучение причин ошибок рентгенологического диагноза, при использовании в качестве заключительного патоморфологический, позволило выявить несовпадение по степени распространенности процесса и клинической принадлежности, а у 3 (1,6%) больных неточность была связана с первично-множественным раком легкого (табл. 3).


Диагноз рака легкого ошибочно был поставлен в 10 наблюдениях доброкачественных образований, в 1 наблюдении метастаза опухоли другой локализации, у 3 больных исключить его не представлялось возможным (табл. 4).


Оценка символа "Т" оказалась ошибочной в 29 (15,4%) случаях, а символа "N" в 57 (30,3%). Ошибка в символе "Т" была в основном связана с гиподиагностикой ТЗ—Т4: при центральном раке — 22 случая, периферическом — 7. Выявлены следующие основные причины ошибочной диагностики: тень опухоли сливается с тенью средостения (10), распространение опухоли на главный бронх при инфильтрирующем типе роста (4), пристеночное расположение опухоли с вовлечением в процесс париетальной плевры (7), первичная опухоль принимается за увеличенные лимфоузлы (6), диссеминация опухолевого процесса по плевре (2).

При анализе неточности рентгенологического диагноза по символу "N" получены следующие данные: метастазы в лимфоузлы корня легкого и средостения не диагностированы в 27 (14,4%) случаях(табл.5). Поражение регионарных лимфоузлов было не выявлено по следующим причинам: лимфоузлы, не измененные по размеру и плотности (4), локализация увеличенных лимфоузлов в области аортального окна при раке верхней доли левого легкого (2), неудовлетворительные условия контрастности паратрахеальных и верхних трахеобронхиальных лимфоузлов слева (13), интерпретация тени увеличенных лимфоузлов за тень первичной опухоли (4), неудовлетворительные условия контрастности правых трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфоузлов (4).

Ложноположительные результаты о метастазах в лимфоузлы корня легкого отмечены в 13 случаях, а в лимфоузлы средостения — в 7. Ложное поражение регионарных лимфоузлов диагностировано по следующим причинам: увеличение лимфоузлов за счет неспецифического процесса (11), принятие тени первичной опухоли за увеличение лимфоузлов (3), массивные сращения между висцеральной и париетальной плеврой в области корня (6).
Таким образом, рентгенотомография имеет предел возможности в диагностике рака легкого 60,6%, особенно в степени его распространенности.


В настоящее время торакальные хирурги располагают дополнительными методами, подтверждающими диагноз рака легкого и уточняющими границы его распространения. Наряду с цитологическим исследованием мокроты и смывов бронхиального секрета, ангиопневмографией, азигографией, сканированием легких, трахеобронхоскопией с аспирационной биопсией и катетеризацией периферических бронхов все большее распространение получают аспирационная биопсия, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, медиастиноскопия и медиастинотомия.

Поданным А.Х.Трахтенберга, цитологические заключения о раке по мокроте оказываются правильными в 91—92% случаев. Распознавание рака легкого на основании исследования мокроты зависит от многих причин: формы опухоли, типа ее роста, наличия ателектаза. При центральном раке в мокроте удается обнаружить опухолевые клетки у 52—88% больных, при периферическом — у 33—61%. Однако собирание, обработка и особенно интерпретация цитологической картины вызывают большие затруднения. Наличие атипичных клеток встречается при дисплазиях бронхиального эпителия и поэтому может рассматриваться как подозрение на рак. Достоинство метода заключается в том, что его можно применять амбулаторно.

Оценка значимости трансторакальной пункции и аспирационной биопсии тонкой иглой опухолей легких неоднозначна. Большинство авторов считает методику очень информативной (83,5—95% случаев подтверждения диагноза). Основным показанием для ее выполнения является наличие округлого образования при отсутствии морфологической верификации при трахеобронхоскопии. Однако, на наш взгляд, недооценивается возможность развития осложнений (эмболия, имплантационное метастазирование, пневмоторакс, кровохарканье и даже кровотечение).



За последние 20 лет широкое признание для определения распространенности онкологического процесса получила компьютерная томография. Она позволяет выявить поражение лимфатических узлов средостения в зонах, малодоступных для рентгенологического томографического исследования. Чувствительность метода — 30—100%, специфичность — 35—99%. Это позволяет считать компьютерную томографию ценным самостоятельным и дополнительным методом в торакальной онкологии.

Можно получить не только весьма информативные поперечные срезы, но и определить физические и анатомические особенности соответствующих тканей, дифференцировать плотные образования и жидкость. Недостатком является невозможность определить причину увеличения лимфатических узлов (метастатическое поражение или гиперплазия).

Весьма перспективным для диагностики рака легкого и для дифференциальной диагностики послеоперационного фиброза и повторного рака считают ЯМР-томографию, УЗИ. Показания к их применению такие же, как для компьютерной томографии.

В настоящее время значительно повысилась эффективность бронхологического метода исследования, морфологическая верификация при котором достигает 96—98%. Высокая результативность катетеризации субсегментарных бронхов делает показанным это исследование при обнаружении периферической тени в легком, минуя бронхографию, ангиопневмографию, сканирование. Очень важным является возможность получения информации о гистологической структуре опухоли. Благодаря этому трахеобронхоскопия считается обязательным методом обследования больных с подозрением на рак легкого.

Внедрение в повседневную практику радионуклидных методов диагностики значительно снижает показания к некоторым инвазивным способам, таким как бронхоспирометрия и ангиография. Радиопневмография, сканирование легких позволяют не только выявить распространенность патологических изменений в легких, но и оценить функциональную операбельность, прогнозировать степень операционного риска при хирургическом лечении больных раком легкого.

По диагностической ценности прескаленная биопсия, как нам представляется, уступает медиастиноскопии по Carlens и, тем более, парастернальной медиастинотомии. Однако нельзя согласиться с мнением, что прескаленная биопсия потеряла свое значение. По нашим данным, в ряде случаев метастазирование происходит, минуя лимфатические узлы корня легкого и средостения. Медиастиноскопия не только позволяет осмотреть переднее средостение, но и произвести биопсию лимфатических узлов.

Этот метод может выявить метастазы в лимфатических узлах средостения у 30—43,4% больных раком легкого. По данным P.Y. Brichon e.a., информативность этого метода в выявлении поражения значительно выше, чем компьютерной томографии и ЯМР: у 27% больных после предварительной медиастиноскопии не потребовалась торакотомия. Однако все исследователи отмечают возможность серьезных осложнений, для ликвидации которых требуется оперативное вмешательство — торакотомия. Кроме того, медиастиноскопия не позволяет осмотреть заднее средостение, отсутствует возможность выявления отношения первичной опухоли к магистральным сосудам корня легкого и перикарда. М. Tarkka e.a. отмечает большое количество ложноотрицательных результатов — 19,8%.

Поэтому за последние годы эту методику вытесняет более информативный и менее рискованный метод — медиастинотомия, которая, по сравнению с медиастиноскопией, обеспечивает более широкий доступ к лимфатическим узлам средостения, возможность исследования пространства впереди от верхней полой вены и дуги аорты, а также под дугой аорты и корня легкого. А.С. Павлов с соавт. обнаружили метастазы в лимфатические узлы средостения у 54,6% больных и считают показанным это исследование всем больным с сомнительной операбельностью.



Опыт показывает, что не всегда при медиастиноскопии и медиастинотомии удается обнаружить метастазы рака в лимфатических узлах, которые теоретически доступны биопсии. Поэтому диагностическая ценность их относительна.

Отрицательные результаты этих исследований должны рассматриваться как дополнительное показание к операции. В случае выявления метастазов вопрос об операции сложен, а прогноз, как правило, сомнителен. Однако даже при положительных результатах торакотомия не противопоказана в связи с возможностью расширенной резекции легкого. Уточнение топографии метастазов в средостении в принципе позволяет более направленно планировать лучевую терапию.

Нужно отметить, что при раке легкого по числу метастазов второе место занимает печень (после лимфатических узлов корня легкого и средостения) — 30—58%, кости — 24,5%, лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости. Требуются дополнительные методики для исключения поражения этих органов и структур (сканирование, У ЗИ, лапароскопия, лапаротомия).

Каждый из вышеперечисленных методов исследования имеет свои показания и недостатки, ограничивающие их применение и диагностические возможности. Тем не менее, внедрение их в повседневную практику позволяет значительно повысить резектабельность — до 92%.

Завершающим этапом диагностики патологического процесса в легких считается диагностическая торакотомия. Необходимость в ней возникает в случаях, когда комплексное обследование больного не позволяет исключить рак. Так, по данным А.Х. Трахтенберга у 221 больного, несмотря на применяемые методы морфологической диагностики, не удалось подтвердить или отвергнуть рак легкого. У 40% из них были выявлены злокачественные опухоли, а у каждого третьего — первичный периферический рак.

Таким образом, необходимо взять за правило после проведенного лечения пневмонии осуществлять контрольное рентгенологическое обследование. Особенно это касается мужчин старше 40 лет с длительным стажем курения. Если на месте фокуса инфильтрации легочной ткани остается зона ограниченного пневмосклероза, то такие пациенты требуют тщательного и углубленного обследования для исключения рака: трахеобронхоскопия, томография, многоосевая рентгеноскопия легких, радионуклидные методы, трансторакальная пункция, исследование мокроты на наличие атипичных клеток и др.

Хирургические методы (пункция и биопсия подключичных лимфатических узлов, медиастиноскопия, медиастинотомия, лапароскопия или диагностическая лапаротомия) предназначены, как правило, для уточнения стадии процесса, когда диагноз рака легкого уже установлен.

И тем не менее, у ряда больных весь комплекс проводимых выше методик не позволяет установить диагноз рака.

В связи с этим, в последнее время нами используется активная хирургическая тактика в случаях, когда рентгенологически выявлена не только округлая тень, но и сегментарное или долевое затемнение в легочной ткани.

Оперировано 12 больных, у которых углубленное обследование с использованием всех имеющихся методов диагностики не подтвердило онкологического заболевания при наличии субсегментарного, сегментарного, долевого затемнения. У 4 затемнение в легочной ткани было выявлено при флюорографическом обследовании. Остальные поступили из терапевтических стационаров, где им проводилось лечение пневмонии с сохраняющимся ограниченным затемнением. Возраст колебался от 43 до 68 лет.

Выполнены операции — пневмонэктомия (2), лобэктомия (10). Показанием для операции было: хроническая пневмония, ограниченный пневмосклероз с подозрением на раннюю форму центрального рака легкого. Из 12 больных у 9 подозрение на рак полностью подтвердилось. У 2 оказалась хроническая неспецифическая пневмония, у 1 — сегментарная посттравматическая гематома.

Эндобронхиально растущая опухоль обнаружена лишь у 2 больных. У остальных экзобронхиальный рост.

Таким образом, торакотомия не всегда является завершающим этапом диагностики. В ряде случаев стадия рака легкого, степень дифференцировки опухолевых клеток и даже клинический диагноз устанавливаются при плановом патоморфологическом исследовании. При глубоком расположении патологического процесса, подозрительного на рак, когда невозможно осуществить срочное гистологическое исследование, следует выполнять радикальную операцию — резекцию легкого.

Больной П., 59 лет, история болезни № 14. При флюорографическом обследовании в декабре 1988 г. в правом легком было выявлено затемнение. Жалоб при поступлении не предъявлял. При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого легкого в прикорневой зоне негомогенная без четких контуров тень. Сегментарные бронхи верхней доли сужены, деформированы, но проходимы. Увеличенных лимфоузлов не обнаружено. Заключение: хронический воспалительный процесс верхней доли правого легкого. Трахеобронхоскопия: верхнедолевой бронх хорошо прослеживается до сегментарных ветвей. Опухолевого роста нет. 03.02.89 г. — операция. При оперативном вмешательстве во II сегменте обнаружено образование 2x2 см без четких границ, мягко-эластичной консистенции.

Срочное гистологическое исследование не было возможным, и диагноз оставался неясным. В связи с этим выполнена верхняя лобэктомия. В препарате в устье II сегментарного бронха обнаружен опухолевый узел 1x2 см серого цвета.
Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома, в лимфоузлах метастазов не обнаружено.

Активная хирургическая тактика должна чрименяться не только при подозрении на рак. Это касается пациентов с уже диагностированным онкологическим процессом и увеличенными лимфатическими узлами. Значительному контингенту больных не только с мелкоклеточным раком легкого, но и при высокодифференцированных его формах, отказывают в оперативном пособии на том основании, что обнаруживают увеличение лимфоузлов средостения, в то время как метастатическое поражение их отсутствует.

Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что диагностика рака легкого сложна. Допускается большое число ошибок, связанных в основном с оценкой степени распространенности опухолевого процесса. По нашему мнению, необходимо расширять показания к торакотомии в случаях диагностированного рака легкого.

При составлении плана лечения больного раком легкого прежде всего решается вопрос, возможна ли радикальная операция? В первую очередь определяются противопоказания к оперативному вмешательству. Мы не разделяем как общие, так и специфические противопоказания на абсолютные и относительные. Либо операция показана, либо нет. К специфическим противопоказаниям причислялись: метастатическое поражение лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмышечных) и наличие отдаленных метастазов во внутренние органы(печень, кости, головной мозг или другие органы)- гистологически подтвержденное прорастание опухоли в пищевод- медиастинальная форма рака, сопровождающаяся синдромом верхней полой вены.

А в отношении больных с тяжелой сопутствующей патологией показания к оперативному вмешательству сужаются. Это объясняется тем, что больным раком легкого предстоит длительное и интенсивное лечение. В.В. Родионов к противопоказаниям, связанным с общим состоянием организма, относит: 1) сердечную недостаточность II и III степени, вызванную различными заболеваниями сердца- 2) тяжелые изменения в сердечной мышце органического характера, выявленные при обычном исследовании и на ЭКГ- 3) декомпенсацию дыхания, проявляющуюся одышкой в покое, выраженной гипоксемией и показателями функции внешнего дыхания ниже 40% от должного- 4) гипертоническую болезнь III стадии- 5) выраженную почечную или печеночную недостаточность- 6) кахексию.

При установлении показаний к хирургическому лечению рака легкого оценивались не только непосредственный риск операции, но и возможность развития в отдаленные сроки при неблагоприятных обстоятельствах тяжелой дыхательной недостаточности. Оценка показаний к операции должна основываться на учете некоторых прогностических факторов. Возраст пациентов сам по себе не следует расценивать как противопоказание, хотя риск вмешательства с возрастом увеличивается. Чем старше больной, тем более строго решается вопрос об операции.

Показания к операции у молодых определяются прежде всего объемом предстоящего вмешательства и гистологической структурой опухоли. Обобщая данные литературы по вопросу комбинированного лечения рака легкого M.F. Mckneally  отмечает, что у больных моложе 40 лет он имеет более агрессивное течение. Это связано с большим количеством недифференцированных форм по сравнению с пациентами старше 40 лет, более ранним метастазированием, недостаточно эффективной диагностикой, связанной с отсутствием онкологической настороженности. A.J. Larrieu e.a.  сообщают о значительном числе запущенных форм у лиц до 40 лет (III стадия у 85% больных), низкой резектабельности (26,7% от числа госпитализированных) и неудовлетворительных отдаленных результатах (при III стадии 5-летняя выживаемость только 3,6%).

Наши наблюдения подтверждают результаты других исследователей, показывающих наибольшую частоту плоскоклеточного рака, при котором прогноз сравнительно более благоприятен, а поэтому показания к операции могут быть более широкими.

При периферическом раке легкого I и II стадии операцией выбора является лобэктомия, при центральном — пневмонэктомия. В последнем случае допустимо также выполнение реконструктивно -пластических вмешательств, результаты которых сопоставимы с таковыми при типичных резекциях.

Послеоперационная летальность составляет в среднем 8,9% . Число послеоперационных осложнений минимальное — 18,9%. Пятилетняя выживаемость при высокодифференцированных формах рака колеблется от 32,6% до 78,8%.

Выполнение пластических операций на бронхах и легочной артерии позволяет расширить показания к резекции легких, особенно у пожилых больных и при низких функциональных показателях. Однако такие пластические операции при раке бронха ни в коем случае не могут проводиться широко и должны выполняться по строгим показаниям в зависимости от формы, локализации, распространенности и гистологической структуры опухоли. Трудно согласиться с мнением, что реконструктивно-пластические операции показаны при любых опухолях легких.

Изучая отдаленные результаты лечения больных раком легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и пластикой бронхов и трахеи, В.В. Родионов с соавт. пришли к выводу, что пятилетняя выживаемость наблюдается значительно чаще, чем при обычных резекциях. Y. Watanabe e.a., анализируя опыт лечения 50 больных, считают, что радикальная реконструктивно-пластическая операция при стадии N2 обеспечивает длительную выживаемость. Иного мнения придерживаются L. Belli е.а., сообщая о 5-летней выживаемости при N1—2 9,7% больных.

В.Ю. Горшков