Хирургическое лечение первично-множественного рака легких

Видео: Хирургическое лечение первичных и метастатических опухолей головного мозга

За последнее время отмечается рост случаев первично-множественного рака легких, который принято разделять на первично-множественный рак одного легкого и двусторонний первично-множественш`й рак. Первично-множественный рак обоих лёгких перестал быть казуистикой. Частота его составляет в среднем 1,3%. Каждый может выявляться последовательно (метахронный) и одновременно (синхронный). По сводным данным литературы, среди 816 наблюдений первично-множественного рака органов дыхания метахронные опухоли имелись у 71,1%, синхронные — у 27,9%. Последняя группа множественных опухолей легких встречается редко и отмечена у 0,16—0,35% больных, оперированных по поводу рака легкого.

Полинеоплазия одного легкого — это почти всегда операционная находка, поскольку окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования. Еще сложнее диагностика одностороннего метахронного рака, его дифференциальная диагностика от рецидива, продолженного роста и метастаза.

Большое значение для постановки диагноза имеют критерии первичной множественности опухолей органов дыхания. В настоящее время определена совокупность критериев, которые делятся на абсолютные (морфологические) и относительные (клинико-рентгенологические).

Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии играют вспомогательную роль и должны учитываться при их сочетании.

Под нашим наблюдением находилось 10 пациентов мужского пола в возрасте от 47 до 70 лет с такой патологией. У 6 больных диагностирован синхронный, у 4 — метахронный рак. В 7 случаях отмечалось одностороннее поражение легкого, в 3 — двустороннее.

При синхронном раке I стадия заболевания отмечена у 1, II — у 2, III стадия — у 3 больных. При метахронном раке первичная опухоль имела начальную стадию (I — 2, II — 2). При двустороннем раке вторичный процесс возник в противоположном легком у 2 больных через 6 месяцев и через 1 год, и на оперированной стороне (2 пациента) через 5 и 6 лет. В 2 случаях обнаружена III стадия заболевания и в 2 — I и II.

Клиническая картина при первично-множественных опухолях легких мало чем отличается от таковой при солитарном раке. Лишь у одного больного она манифестировалась клиникой присоединившейся острой абсцедирующей пневмонии.

Больной П., 58 лет, история болезни № 3252. Заболел в конце октября 1988 г., когда поднялась температура до 38°С, появился кашель со зловонной мокротой, одышка, слабость.

27.10.88 поступил в терапевтическое отделение одной из больниц, где при рентгенологическом обследовании (рис.20) выявлена абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого, а также две шаровидные тени в нижней доле того же легкого.

Рис. 20. Больной П.,58 лет, история болезни № 3252. Правосторонняя абсцедирующая пневмония в сочетании с первично-множественным опухолевым процессом

Больному была проведена противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и иммуннотерапия. Состояние больного улучшилось, полость распада в верхней доле исчезла (рис.21).

Рис. 21. Тот же больной. Состояние после противовоспалительной терапии

21.12.88 с диагнозом метастатический процесс в правом легком больной поступил в городской онкологический диспансер. В поисках первичного очага произведено обследование (бронхоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сканирование почек, щитовидной железы, печени, экскреторная урография).

23.12.88 —трансторакальная пункция одного из образований. Результат: рак из умеренно-дифференцированных клеток.

16.01.89 с диагнозом первично-множественный синхронный рак правого легкого T2N1M0, гипертоническая болезнь ПА стадии больной был оперирован. Выполнена пневмонэктомия с удалением бифуркационных и трахеобронхиальных лимфоузлов.

Гистологическое исследование: узел под плеврой имеет строение низкодифференцированного плоскоклеточного рака- узел, связанный со стенкой бронха — лимфоцитоподобный рак. В 1 лимфоузле из 2 исследованных — метастаз низкодифференцированного плоскоклеточного рака. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведено 2 курса полихимиотерапии по схеме ЦВАМП.

02.03.89 выписан из стационара под наблюдение онколога по месту жительства. Скончался через 8 месяцев от диссеминации процесса.

В доступной литературе не описаны случаи сочетания первично-множественного синхронного рака одного легкого с абсцедирующей пневмонией.

При постановке диагноза первично-множественного рака легких, использовались следующие критерии: отсутствие в анамнезе и при обследовании указаний на какой-либо злокачественный процесс, наличие не более двух тенеобразований в легочной ткани.

Для исключения субъективизма к первично-множественным поражениям причислялись наблюдения с разным гистологическим строением. Дифференциальная диагностика первично-множественного синхронного рака легкого и метастазов в легочную ткань рака другой локализации является довольно сложной.

Тем не менее, всем больным диагноз был поставлен до операции. Это важно, поскольку большинство случаев множественных новообразований легких трактуется как метастатическое поражение. Такая трактовка ведет к отказу от радикального лечения, результаты которого сравнимы с данными при солитарном первичном раке легкого.

Характерно, что большая по размеру опухоль при синхронном процессе имела строение плоскоклеточного рака, а при метахронном этот морфологический вариант был первичным. Вторая локализация — аденокарцинома (5), мелкоклеточный (3), крупноклеточный рак (2).

Больной А., 53 лет, история болезни № 275. При очередном флюорографическом осмотре в обоих легких выявлены две округлые тени (рис.22). Поступил с диагнозом метастазы в легкие без выявленного первичного очага. Жалоб при поступлении не предъявлял.

Рис. 22. Больной A., 58 г., история болезни № 275. Первично множественный синхронный рак обоих легких

Проведенное обследование не дало указаний на диссеминированный онкологический процесс. С диагнозом первично-множественный синхронный рак обоих легких больной был дважды оперирован. 13.03.90 г. выполнена нижняя лобэктомия справа. Опухоль имела строение бронхоальвеолярной аденокарциномы(рис.23). 02.04.90 г. — верхняя лобэктомия слева.

Рис. 23. Тот же больной. Состояние после нижней лобэктомии справа

Гистологически: плоскоклеточный рак без ороговения. Послеоперационный период без осложнений(рис.24). Проведена лучевая терапия на зону регионарного метастазирования, два курса полихимиотерапии по схеме ЦАВ. Осмотрен через 3 года. Данных на рецидив заболевания нет.

Рис. 24. Тот же больной. Рентгенологическая картина легких через год после окончания лучевой терапии. Двусторонний лучевой пневмосклероз

При первично-множественном синхронном раке одного легкого произведены следующие операции: расширенная пневмонэктомия (3), плевропневмонэктомия (1), пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи (1). При первично-множественном синхронном раке обоих легких у 1 больного выполнены нижняя лобэктомия справа, а через 3 недели верхняя лобэктомия слева. Следует признать целесообразность последовательных операций с интервалом 3—4 недели.

За этот период наступает адаптация организма больного и повторное вмешательство переносится легче. В результате уменьшается риск возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, не исключается вероятность обнаружения при плановом гистологическом исследовании метастаза внелегочного рака. В таком случае операция на втором легком не всегда целесообразна. При метахронном раке одного легкого у 2 больных выполнено удаление остатка легкого по типу пневмонэктомии. Приводим следующее наблюдение.

Больной Ш., 39 лет, история болезни № 1232, 25.05.89 благополучно перенес нижнюю лобэктомию справа по поводу плоскоклеточного рака T2N1M0 (рис.25), курс послеоперационной лучевой терадаи.

Рис. 25. Больной Ш., 39 лет, история болезни №1232. Рак нижней доли правого легкого

В августе 1994 г. при очередном ренгенологическом обследовании обнаружено образование в верхней доле (рис.26). 02.11.94 — правосторонняя плевропневмонэктомия.

Рис. 26. Тот же больной. Периферический рак оставшегося легкого

Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение: аденокарцинома средней степени дифференцировки, в одном лимфоузле из трех исследованных — метастаз раковой опухоли. Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом первично-множественный метахронный рак правого легкого T3N1M0G2.

При двустороннем поражении выполнены лобэктомия и (с учетом I стадии процесса) удаление верхушечных сегментов верхней доли слева с лимфаденэктомией. Всего было 13 оперативных вмешательств (табл. 14).

Таблица 14. Характер оперативного вмешательства при первично-множественном раке органов дыхания

Послеоперационный период осложнился у 1 больного дыхательной недостаточностью, явления которой купировались на пятый день. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены у всех. Умер 1 больной через 8 месяцев от диссеминации процесса. Двое живут более 5 лет, трое — более 3, один — более года.

Таким образом, наличие множественных тенеобразований в легочной ткани не всегда соответствует диагнозу — метастатическое поражение легких раком другой локализации. Больные с такой патологией требуют тщательного обследования для исключения первично-множественного процесса, при котором возможно радикальное лечение, результаты его сравнимы с таковыми при солитарном раке.

В.Ю. Горшков