Гормонозависимые опухоли

Видео: Рак молочной железы

И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и семи (!) первично множественных опухолей тела матки, яичников, молочной железы и толстой кишки с относительно благоприятным прогнозом. В последующее десятилетие число первично множественных опухолей у больных РЭ удвоилось.

Amicgers, Malkasian (1981) обследовали 1192 больных РЭ, лечившихся в клинике Мейо (Рочестер, США). У 77 женщин до возникновения РЭ имелись различные злокачественные опухоли, у 36 — выявлены синхронные опухоли, у 103 — опухоль проявилась после лечения РЭ. Выявлен высокий относительный риск метахронного рака молочной железы и толстой кишки, особенно у больных с ожирением и эндокринным бесплодием. Сходные данные приводят Prior и соавт. (1981), Weiss и соавт. (1981).

Все авторы сходятся во мнении, что полиорганные полинеоплазии чаще всего встречаются у женщин. При этом неизменно отмечается сочетание рака молочной железы, тела матки, яичников, т.е. гормонозависимых опухолей. Вместе с тем нередкое метахронное возникновение у больных с указанными опухолями рака толстой кишки [Федоров В. Д., 1982- Nemotli, 1978] до последнего времени оставалось непонятным. О возможной гормонозависимости некоторых опухолей толстой кишки косвенно свидетельствовали обнаружение в них рецепторов эстрадиола [А1ford et al., 1979] и выраженное нарушение энергетического гомеостата [Дильман В. М., 1983].

Как показали наши наблюдения, из общего числа 877 радикально леченных больных аденокарциномой эндометрия I—III стадий первично множественные опухоли имелись у 104 (11,8%). По отношению к указанным 104 больным чаще всего отмечены следующие опухоли: толстой кишки (41,3%), молочной железы (20,2%). предшествовавшие рак шейки матки (13,5%) и яичников (6,7%). Девять других локализаций второго рака составили всего 18,3% и были представлены единичными наблюдениями.


После радикального лечения рака молочной железы I—III стадий за 25 лет было выписано из стационара 4713 больных. У 155 из них (3.3%) были выявлены полиорганные первично множественные опухоли. Чаще всего (в 44 наблюдениях) РМЖ сочетался с карциномой яичников, что составляет 28,4% по отношению к 155 больным полинеоплазией. Далее следовали рак толстой кишки (20,0%), рак шейки матки (10,8%), рак тела матки (13,5%).

Частота сочетания рака молочной железы с синхронными или метахронными (предшествующими или последующими) опухолями женских половых органов и толстой кишки составила 79,4%. Остальные полинеоплазии были представлены единичными наблюдениями опухолей девяти локализаций.

Среди 1486 больных раком толстой кишки первично множественные опухоли отменены у 115 (7,7%). В 87% случаев (!) имелись опухоли органов репродуктивной системы: рак тела матки — 37,4%, шейки матки — 16,5 %, молочной железы — 27,8%, яичников — 5,3%. Все другие сочетания были представлены одним-четырьмя наблюдениями.



Приведенные данные позволили установить четкую ассоциацию рака органов репродуктивной системы и толстой кишки, причем подавляющее число сочетаний (более 80%) ограничивается исключительно опухолями этих органов. Показательно, что в 12 наблюдениях трех и более (до 7) первично множественных опухолей неизменно фигурировали рак тела матки, молочной железы, яичников и различных отделов толстой кишки.

Тело и шейка матки в большинстве наблюдений (71,2%) были первой локализацией при их сочетании с опухолями толстой кишки [Рыбин Е.П., 1985].

Обращает на себя внимание короткий интервал между выявлением рака тела матки, молочной железы и ободочной кишки, что косвенно свидетельствует об общих патогенетических факторах, проявляющихся и различных тканях-мишенях.


Известна связь РМЖ и РЭ, в основе которой лежат гормонозависимость и общие факторы риска. Вместе с тем частота первично множественных опухолей тела матки и толстой кишки оказалась даже более высокой, чем  сочетания РЭ и РМЖ.

У больных первично множественными опухолями тела матки, молочной железы и толстой кишки ожирение отмечено в 80% случаев, значительно чаще, чем в наблюдениях солитарного рака толстой кишки (50%). Чтобы подтвердить или отвергнуть гипотезу о возможной гормонозависимости рака толстой кишки, сопоставлены патогенетические типы РЭ с локализацией первично множественных опухолей толстой кишки.

Среди опухолей ободочной кишки, сочетающихся с РЭ, 73% приходится на I (гормонозависимый) тип, а 27% - на II (автономный). Другими словами, у каждых 3 из 4 больных раком ободочной кишки, сочетавшимся с РЭ, имели место нарушения репродуктивного гомеостата (ановуляция, гиперэстрогения) и обмена жиров и углеводов (ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет).

Иные особенности отмечены при раке прямой кишки и ректосигмоидного отдела: только 41% приходятся на сочетание с гормонозависимым типом РЭ, а 59% — с автономным. Следовательно, при первично множественном РЭ и прямой кишки эндокринно-обменные нарушения чаще всего выражены нечетко или вообще отсутствуют. При гормонозависимом варианте РЭ частота первично множественного рака ободочной кишки составляет 3,3%, а рака прямой кишки — 1,2%, т.е. почти в 3 раза меньше. Указанное различие особенно существенно, если учесть, что заболеваемость раком прямой кишки в СССР выше, чем ободочной.

В случаях, когда РЭ у больных I (гормонозависимым) вариантом возникает первым, в патогенезе его развития преобладают нарушения репродуктивного и энергетического гомеостата. После излечения РЭ указанные эндокринно-обменнве нарушения не устраняются, и следующими тканями-мишенями могут стать эпителий молочной железы и эпителий ободочной кишки. Эта гипотеза косвенно подтверждается нахождением рецепторов эстрадиола и прогестерона в опухолях не только молочной железы, но и толстой кишки.

Приведенные данные позволяют подойти к пониманию того, что в ассоциации полинеоплазий РЭ, РМЖ и рака ободочной кишки в большинстве случаев РЭ выявляется как первая опухоль. Наиболее короткий интервал (1,8 лет) отмечается при клиническом проявлении РМЖ. Учитывая длительность (10—15 лет) прогрессии РМЖ до образования минимальной (до 1 см) опухоли, выявляемой при маммографии, можно допустить одновременное возникновение РЭ и РМЖ. Следовательно, формальная метахронность этих опухолей может быть кажущейся, и при использовании скринирующих программ может быть достигнуто их синхронное выявление.

Вместе с тем, учитывая сложность этиопатогенеза и индивидуальные темпы роста (время удвоения) РЭ и РМЖ, едва ли представится возможным установить истинную точку отсчета возникновения указанных опухолей. Интервал между выявлением РЭ и рака ободочной кишки несколько выше (2 1/2 года), но также невелик. По-видимому, эстрогенозависимость эндометрия и эпителия долек и протоков молочной железы выше, чем эпителия ободочной кишки.

Поэтому коканцерогенное действие эстрогенов проявляется в эпителии ободочной кишки медленнее и слабее, чем в эндометрии. Вместе с тем явное преобладание полинеоплазий гормонозависимого РЭ и рака ободочной кишки над сочетанием РЭ и карциномы прямой кишки указывает на патогенетическую неоднородность рака толстой кишки. В частности, в большинстве сочетаний РШМ и РЭ с карциномой прямой кишки удается проследить этиопатогенетическую роль облучения малого таза.

Остался без ответа вопрос: каково влияние первично множественных гормонозависимых опухолей на прогноз? А priori можно предположить только возможность отрицательного влияния полинеоплазии. Однако при более внимательном анализе клинических наблюдений установлен, на первый взгляд парадоксальный, факт — отсутствие достоверного снижения показателей 5-летней выживаемости по сравнению с больными с солитарными опухолями соответствующих локализаций. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что гормонозависимые опухоли менее автономны. Поэтому их прогрессия, темпы роста и потенции к метастазированию ниже, чем гормононезависимых типов опухолей той же локализации и гистоструктуры.

Поэтому правильнее считать, что каждая из первично множественных гормонозависимых опухолей имеет собственный прогноз, который в значительной мере зависит от своевременной диагностики. Это привлекает внимание к необходимости активного выявления полинеоплазии указанных органов.

Я.В. Бохман