Расширенные и комбинированные операции. Закрытие дефекта лоскутом

Видео: Устранение обширного дефекта трахеи (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

Закрытие дефекта лоскутом из париетальной плевры произведено у 7 больных, лоскутом широкой фасции бедра — у 2. У одного больного с субтотальной резекцией перикарда и резекцией предсердия для верхушки сердца был сформирован мешок из париетальной плевры и диафрагмы, края которого подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны. Нужно отметить, что у всех пациентов (10) с пластикой перикарда в послеоперационном периоде наблюдалась острая сердечно-сосудистая недостаточность разной степени выраженности.

Образование свернувшегося гемоторакса достигалось такой манипуляцией, как удаление костального плеврального листка. Кроме того, помимо антисептиков в остаточную плевральную полость вводились е-аминокапроновая кислота, фибриноген. Ни в одном случае свернувшегося гемоторакса (10) не было отмечено перикардита и послеоперационной эмпиемы. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Пневмонэктомия с резекцией левого предсердия выполнена у 2 больных при раковом процессе, распространившемся по легочным венам на стенку предсердия. Объем резецируемой стенки предсердия достигал 3 см в длину и 2 см в ширину. Резекцию предсердия производили при помощи аппаратов УО и УКЛ. Механический шов дополнительно укреплять не приходилось.

Больной Б., 58 лет, история болезни № 1553, поступил в хирургическое отделение 12.05.79 с диагнозом центральный рак левого легкого. При вскрытии плевральной полости обнаружено прорастание рака в левое предсердие. Выполнена расширенная пневмонэктомия с резекцией предсердия и субтотальной резекцией перикарда. Вследствие большого дефекта в перикарде сердце свободно выпадало из сердечной сорочки в плевральную полость при изменении положения операционного стола (перемещение влево), возникал перегиб крупных сосудов через позвоночник. Из лоскутов диафрагмы и париетальной плевры был сформирован "мешок" для верхушки сердца, края которого подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны. Сформирован свернувшийся гемоторакс. В послеоперационном периоде отмечалось нарушение сердечной деятельности, которое длилось три недели. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Клиновидные (18) и краевые (5) дефекты трахеи при резекции бифуркации ушивались узловыми швами "вручную". Необходимо отметить, что не всегда до операции удается предвидеть вероятность вмешательства на бифуркации.

Поэтому во всех случаях центрального рака была предусмотрена возможность перемещения больного на операционном столе для более удобного бокового доступа. Весьма важным считалось укрепление шва анастомоза лоскутом костальной плевры, перевязанной непарной веной. Недостаточности швов анастомоза не отмечено.

Резекция стенки грудного отдела пищевода выполнена у 5 больных во время пневмонэктомии без повреждения слизистой оболочки.

Вовлечение в процесс диафрагмы (2) в ряде случаев осложняло выполнение операции в техническом отношении. Пересечение нескольких ребер позволяет расширить операционную рану и произвести обширную резекцию диафрагмы. В одном случае для ликвидации сообщения брюшной и плевральной полостей использовался участок широкой фасции бедра.

Иногда оперативное вмешательство целесообразно у больных с ШБ стадией заболевания, с метастазами в лимфатические узлы шеи.

Больной М., 53 лет, история болезни № 864, поступил с жалобой на наличие опухолевидного образования на шее справа. При осмотре в подчелюстной области справа плотное, подвижное образование 4x6 см, с кожей не спаянное. Пункция образования и гистологическое исследование пунктата оказались неинформативными.

01.03.90 удаление опухоли, которая оказалась метастазом плоскоклеточного рака в подчелюстной лимфатический узел.

Детальное обследование больного с целью поиска первичного очага выявило опухоль правого верхнедолевого бронха 2x2 см.

17.04.90 произведена расширенная верхняя плевролобэктомия.

Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак без ороговения с очагами распада, с абсцедирующей перифокальной пневмонией- в регионарных лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Окончательный диагноз — центральный рак правого легкого T1N3M0G1. Проведено 4 курса полихимиотерапии (схемы СОРР, СА). Длительность ремиссии составила 2,5 года.

Операции, выполняемые по поводу запущенных форм рака легкого, отличаются травматичностью и большой частотой осложнений. Обработка корня легкого всегда чревата повреждением крупного сосуда и опасным для жизни больного кровотечением. Кровотечение может возникнуть при механическом повреждении и при прорезывании стенки сосуда во время лигирования. Профилактически при лобэктомиях выделялся общий ствол легочной артерии на держалку. В этом случае на поврежденную ветвь нетрудно наложить сосудистый шов.

Особенно опасно прорезывание стенки ствола легочной артерии при его лигировании. Это встречается у больных с сопутствующим выраженным атеросклерозом и после лучевой терапии.



Больной Б., 51 года, история болезни № 913, был оперирован по поводу центрального рака левого легкого ША стадии.

При обработке корня во время перевязки легочной артерии лигатурой была повреждена ее стенка. Массивное кровотечение удалось остановить наложением зажимов. Проксимально наложен аппаратный шов. Гладкое послеоперационное течение.

Очень трудно остановить кровотечение из поврежденной левой легочной артерии. Культя последней как бы ускользает в средостение. Единственная возможность временно прекратить массивное излияние крови — закрыть просвет сосуда пальцем левой руки. Далее следует осушить плевральную полость. В это время большое значение имеют действия анестезиолога. Мощная инфузионная терапия, реинфузия крови крайне необходимы. Зажимами Федорова следует попытаться захватить сосуд с двух сторон.

Затем прошивание аппаратом УО-40 проксимальнее наложенных зажимов, и кровотечение, как правило, останавливается. Мы потеряли на столе 2 больных из-за повреждения стенки легочной артерии лигатурой, 4 удалось спасти. У 2 больных, которым выполнялась внутриперикардиальная перевязка сосудов, наблюдалось соскальзывание лигатуры, поэтому перикардиальный листок, покрывающий стенку сосуда, должен полностью иссекаться.

Еще опаснее повреждение грудного отдела аорты, возникающее во время мобилизации при прорастании ее опухолью. У 1 больного удалось зашить дефект сосуда. К сожалению, за это время наступила декортикация коры головного мозга. Больной скончался на 10-й день после операции.

Два случая повреждения верхней полой вены окончились наложением сосудистых швов и остановкой кровотечения.

Повреждение одной из легочных вен заставляет хирурга вскрыть полость перикарда и произвести внутриперикардиальную перевязку сосуда.



Не составляет особого труда остановить кровотечение из непарной вены, внутренней грудной артерии, межреберных сосудов. Важно заметить его перед зашиванием послеоперационной раны.

При экстраплевральном иневмолизе возникает капиллярное кровотечение. Обычно опасности оно не представляет, но иногда приходится использовать гемостатические губки.

После удаления препарата обязателен контроль на герметизм — заполнение остаточной плевральной полости раствором фурацилина и создание повышенного давления в трахеобронхиальном дереве. Эта манипуляция, как подчеркивалось выше, является одновременно механическим удалением раковых клеток.

Внутриплевральное введение антибиотиков и антисептиков после пневмонэктомии по поводу рака мы считаем необязательной процедурой. Выполняется это только при массивном загрязнении плевральной полости. Нами в одном случае отмечена послеоперационная эмпиема без несостоятельности культи бронха.

Самым частым осложнением в раннем послеоперационном периоде была острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у больных, страдающих хронической ишемической болезнью сердца. Наиболее грозным осложнением является инфаркт миокарда, который развивается обычно в ближайшие дни после операции. Динамика электрокардиографических данных, течение послеоперационного периода позволяют подтвердить или отвергнуть это осложнение, поскольку существуют экстракардиальные причины, дающие подобную клиническую картину (смещение органов средостения, отек единственного легкого после пневмонэктомии). Тактика лечения инфаркта миокарда определяется индивидуально и зависит от его распространенности.

Довольно часто наблюдается острая дыхательная недостаточность, причинами которой являются: бронхоспазм- аспирация мокроты и возникновение в последующем аспирационной пневмонии, ателектаза- альвеолярно-респираторная несостоятельность оставшейся части легкого- угнетение дыхательного центра наркотиками или вследствие остаточного действия релаксантов. В данной ситуации необходима этиоиатогенетическая терапия.

К самым опасным осложнениям после любого оперативного вмешательства относят тромбэмболию легочной артерии и сосудов головного мозга. Она возникает чаще в первые 5— 7 дней после операции. Профилактика ее достаточно хорошо разработана, однако до настоящего времени это одна из основных причин летальных исходов у больных, перенесших расширенные и комбинированные операции по поводу рака легкого. Комплексная терапия (внутривенное введение больших доз гепарина, фибринолизина, борьба с сердечно-легочной недостаточностью) эффективна лишь при поражении мелких ветвей. При закупорке ствола легочной артерии реанимационные мероприятия безуспешны, и это осложнение является фатальным.

Из 238 больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, послеоперационные осложнения отмечены у 72 (30,3%). Характер их представлен в табл.10.


Как видно из таблицы, наиболее часто наблюдались: острая сердечно-легочная недостаточность, кровотечение, ателектаз, пневмония, отек легкого, инфаркт миокарда. Обращает на себя внимание значительное число сердечно-легочных осложнений. Это связывается нами не с недооценкой возможных последствий комбинированных операций, а с расширением показаний к их выполнению.

Послеоперационная летальность составила 4,2%, умерло 10 больных из 238 оперированных. У 5 пациентов причиной смерти была острая легочная недостаточность, вызванная двусторонней пневмонией в 1 случае и пневмонией единственного легкого в 4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная у 2 больных массивным кровотечением из поврежденной лигатурой легочной артерии, привела к летальному исходу в 4 случаях. Один больной погиб от тромбэмболии основного ствола легочной артерии. Изучение причин летальных исходов показало, что у большинства пациентов выполнялись комбинированные операции с резекцией 2 и более внелегочных образований.

После оперативного вмешательства уточнялась стадия заболевания, гистологическая структура опухоли и степень ее дифференцировки, разрабатывался план дальнейшего лечения. Через 2—3 недели после операции производилось облучение с 2 противолежащих полей методом дробных фракций в СОД 40 Гр. Для этой цели использовались аппараты для статической гамматерапии ("Агат", "Луч", "Рокус").

В течение 2 лет или до окончания ремиссии каждые 3 месяца назначались 2-3-недельные курсы полихимиотерапии. Предпочтение отдавалось схемам СА, СА, СОРР.

Из 238 больных -126 (53%) получили комплексное, 67 (28%) комбинированное, остальные - хирургическое лечение.
Отдаленные результаты прослежены у 148 из 228 больных, перенесших операцию. Более 1 года прожил 131 больной
(88,5%), более 3 лет - 44(29,7%) и более 5 лет - 20 (13,5%).

Определена зависимость продолжительности жизни больных от вида лечения, гистологической структуры опухоли, наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы (рис.9—11).




Как следует из приведенных данных, наименее успешно хирургическое лечение больных недифференцированным раком, с наличием метастазов в лимфоузлы корня и средостения. При мелкоклеточном раке III стадии никто не жил более 3 лет. Также неблагоприятен прогноз при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов: более 5 лет прожило 5 (6,7%) из 75 пациентов. Неудовлетворительными нужно считать результаты "чисто" хирургического лечения.

Пятилетняя выживаемость составила 1,3% (2 из 15 больных). Объясняется это тем, что многие пациенты, перенесшие радикальные операции, имели противопоказания к химио-лучевой терапии (сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность и т.д.). Для сравнения представим результаты химио-лучевого, лучевого и противоопухолевого лекарственного лечения больных далеко зашедшим раком легкого, приведенные А.С. Павловым с соавт. Более 3 лет прожили соответственно 9%, 9,3% и 2% пациентов.

Сравнительный анализ лечения больных III стадией рака легкого убедительно показывает преимущество комплексного метода (хирургического в сочетании с химио-лучевым). При летальности 4,2%, он обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 13,5% больных.

Комбинированные операции особенно показаны у больных с местно распространенным процессом, без метастазов в регионарные лимфоузлы (5-летняя выживаемость — 20,5%). На наш взгляд, предложение о целесообразности их выполнения при мелкоклеточном раке III стадии сомнительно.

В.Ю. Горшков