Осложнения медиастиноскопии

Ошибки, опасности и осложнения медиастиноскопии, на наш взгляд, целесообразно разделить на 2 категории: связанные с методикой операции и ее выполнением, обусловленные особенностями того или иного заболевания. К первой категории относят пневмоторакс, интраоперационные повреждения кровеносных сосудов, перикарда и кровотечения из мест биопсии, ко второй — острое нарушение дыхания и гемодинамики, связанное с синдромом медиастинальной компрессии, осложнявшим основное заболевание.


На 2709 медиастиноскопии, выполненных нами в клинике легочной хирургии Свердловского областного пульмонологического центра, отмечено 49 (1,8 %) интра- и послеоперационных осложнений (табл. 3.1). В 2 (0,07 %) случаях осложнения привели к летальному исходу.

Следует подробнее остановиться на каждом виде осложнений, проанализировать ошибки и указать пути профилактики.

Повреждение легочной артерии произошло у 2 больных с центральным раком легкого с массивным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения. В обоих случаях не была распознана артерия, окруженная пораженными лимфатическими узлами. Во время препаровки последних и биопсии возник надрыв артериальной стенки. В канал медиастиноскопа был немедленно введен тугой тампон, место кровотечения прижато. Выполнена экстренная торакотомия из переднебокового доступа (клинок с тампоном ассистент держал в том же положении, прижимая сосуд). Наложен сосудистый шов, кровотечение остановлено (в обоих случаях больные были неоперабельными). Послеоперационный период протекал гладко.

Повреждение непарной вены произошло при парастернальной медиастиноскопии у больной с медиастинальной формой рака легкого, осложненной синдромом верхней полой вены. Причина осложнения заключалась опять-таки в неправильном выборе места биопсии опухоли. Поврежденный участок был аналогичным образом прижат тампоном, произведена торакотомия, кровотечение остановлено прошиванием сосуда. Профилактика подобных осложнений заключается, во-первых, в надлежащей визуализации сосудов возле места предстоящей биопсии, что облегчается при видеосопровождении, и, во-вторых, в обязательной пробной пункции этого места тонкой иглой при малейшем подозрении на наличие там кровеносного сосуда.

Повреждения ветвей (бронхиальных артерий случаются, как правило, в момент препаровки клетчатки средостения или биопсии лимфатических узлов. Как видно из табл. 3.1, такие эпизоды имели место при медиастиноскопии по Карленсу. Это легко объяснить с анатомических позиций: бронхиальные артерии и их многочисленные ветви следуют по ходу главных бронхов. Увеличенные лимфатические узлы средостения часто прикрывают бронхиальные артерии, делая их незаметными. Риск этого осложнения возрастает при наличии склероза клетчатки. Во всех случаях кровотечение остановлено диатермокоагуляцией и тугим тампонированием раневого канала в течение 5—15 мин. Для остановки таких кровотечений с успехом можно тампонировать раневой канал гемостатической губкой.

Повреждения межреберных и внутренних грудных артерий произошли при формировании межреберного доступа при парастернальной медиастиноскопии. Кровотечение устранено лигированием сосуда. Во избежание повреждения внутренних грудных артерий не следует формировать доступ на расстоянии менее 2 см от края грудины.
Пневмоторакс после биопсии легкого при парастернальной медиастиноскопии явился результатом погрешности в выполнении биопсии легочной ткани.

В 3 случаях послеоперационный пневмоторакс, потребовавший дренирования, возник после щипковой биопсии легочной ткани у больных с диффузными заболеваниями легких, сопровождавшимися выраженным пневмосклерозом и эмфиземой. Коагуляционный аэростаз, производимый в таких случаях, бывает иногда недостаточным. Таких осложнений не отмечалось при биопсии легочной ткани иными способами (см. статью "Медиастиноскопия при прочих лимфаденопатиях и диффузных поражениях легких").



Кровотечения из мест биопсии возникли у 6 больных со злокачественными нерезектабельными опухолями средостения, у 3 больных с медиастинальным лимфогранулематозом и у 6 больных с медиастинальной формой рака легкого. Обильная васкуляризация, переполнение венозных сосудов опухоли, выраженный некроз опухолевой ткани затрудняют как коагуляционный гемостаз, так и тампонирование. Диатермокоагуляцию лучше производить одновременно с аспирацией крови вакуум-отсосом.

Тампонада должна быть плотной, но при этом не должно быть сильного давления на опухоль: вещество опухоли рыхлое, тампон может «провалиться» в некротизированную часть опухоли и усилить кровотечение. Успешной может быть тампонада гемостатической губкой. Во всех случаях кровотечения удалось остановить консервативно, хотя у 7 больных для этого пришлось расширить оперативный доступ до парастернальной медиастинотомии.

Острое нарушение дыхания и гемодинамики во всех случаях было связано с синдромом верхней полой вены.

Приводим наблюдение


Больной Г., 22 лет, поступил 18 июня 1989 г. Болен около полугода. В последние 1,5 мес постоянная субфебрильная температура тела, слабость, одышка и нарастающий отек лица, верхней половины туловища и верхних конечностей. В течение 2 нед умеренное стридорозное дыхание. При поступлении отмечены одутловатость и багрово-цианотичный цвет кожи лица и шеи, расширенная венозная сеть на шее и в верхней половине груди.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. При рентгенологическом исследовании определяется выраженное расширение тени средостения в переднем и центральном отделах. При бронхоскопии выявлен стеноз трахеи и главных бронхов I—II степени. При чрестрахеальной пункции и трансторакальной игловой биопсии верифицировать опухоль не удалось. Решено выполнить парастернальную медиастиноскопию справа. При этом обнаружена плотная опухоль белого цвета, деревянистой плотности, с которой интимно сращено легкое. Выполнена эксцизионная биопсия. Операция прошла без осложнений, длительность ее составила 10 мин.

Гистологическое заключение: лимфогранулематоз, склеронодулярный вариант. В течение 6 ч после операции продолжалась ИВЛ на фоне интенсивной дегидратационной терапии. После восстановления спонтанного дыхания больной был экстубирован, но в течение 15—20 мин дыхание стало стридорозным, развился цианоз. Произведена повторная интубация, продолжена ИВЛ. При бронхофиброскопии через интубационную трубку выявлены стеноз трахеи III степени и обоих главных бронхов II степени, расширение и переполнение кровью сосудов слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Наложена трахеостома с проведением трубки до уровня на 1 см выше бифуркации трахеи. Начата полихимиотерапия на фоне кортикостероидов. ИВЛ прекращена на 2-е сутки при восстановлении спонтанного дыхания и уменьшении стридора. На 5-е сутки отмечена регрессия синдрома верхней полой вены. На 18-е сутки трахеостомическая трубка была удалена. Проведены курсы полихимиотерапии, в дальнейшем —лучевая терапия по радикальной программе. Достигнута ремиссия. При осмотре через 2 года пациент практически здоров. По сведениям, полученным от районного онколога, в 1997 г. при контрольном осмотре больной жалоб не предъявлял, работал.

В приведенном наблюдении была недооценена степень медиастинальной компрессии. О риске подобных ситуаций следует помнить и быть готовым к принятию соответствующих мер, чтобы избежать серьезных осложнений.

Наконец, при массивных опухолевых поражениях предпринимаемое вмешательство может оказаться непереносимым по причинам, которые не удается ни предугадать, ни предотвратить. Приводим одно из двух наблюдений, закончившихся смертью больных.

Больная М., 18 лет, обратилась к врачу в связи с появлением тяжести в голове при наклонах туловища. Указывала также, что затруднение дыхания ощущает в положении лежа на спине. При рентгенологическом исследовании выявлено массивное опухолевое поражение средостения, преимущественно в переднем отделе. При бронхоскопии (под местной анестезией в положении больной сидя) каких-либо изменений со стороны трахеи и бронхов не выявлено, просветы их свободны.

При трансторакальной игловой биопсии получены некротические массы и клеточные элементы, интерпретация которых затруднена. Решено произвести парастернальную медиастиноскопию. Вводный наркоз и интубация трахеи без особенностей. Сформирован оперативный доступ. В момент начала манипуляций на опухоли произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными, больная умерла. На вскрытии обнаружена гигантская опухоль средостения, прорастающая сердце вплоть до эндокарда и оба легких.

Гистологическое заключение: злокачественная опухоль с высокой степенью анаплазии, имеющая, вероятнее всего, тимогенное происхождение.

Причина летального исхода заключалась, на наш взгляд, в декомпенсации функциональных возможностей организма из-за массивной опухоли. Минимальная травма (наркоз, рассечение мягких тканей) оказалась для больной непереносимой.

Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает необходимость самой тщательной оценки клинической симптоматики. Не был, вероятно, должным образом учтен такой симптом, как ухудшение самочувствия больной в положении лежа, хотя, повторяем, интубация трахеи затруднена не была.

Несмотря на описанные выше осложнения, мы тем не менее считаем, что медиастиноскопия и ее варианты могут быть отнесены к числу относительно малотравматичных операций, что особенно важно для хирургических вмешательств диагностического характера. Непременными условиями безопасного выполнения медиастиноскопии являются достаточный опыт хирурга и хорошее знание им анатомии средостения.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус