Медиастиноскопия при злокачественных лимфомах средостения

Видео: Удаление опухоли правой надключичной области комбинированным доступом по Grunenvald

При лимфогранулематозе эндоскопическая картина достаточно характерна, причем при каждом гистологическом варианте новообразования имеются свои особенности. Так, при лимфогранулематозе с нодулярным или диффузным склерозом опухолевая ткань представляет собой гомогенный конгломерат белого или розового цвета с полной утратой границ между лимфатическими узлами.

Медиастинальная плевра разрушена опухолью- там же, где она сохранилась, сосуды ее расширены и переполнены кровью. Ткань опухоли настолько плотна, что биопсийные кусачки скользят по ее поверхности, захватывая лишь обрывки поверхностного слоя опухоли. Подчеркнем, что фиброзный компонент наиболее выражен именно в поверхностных отделах опухоли. Поэтому в таких случаях необходимо выполнять биопсию скальпелем (рис. 3.27), что позволяет иссечь «столбик» ткани. При таком способе взятия биоптата последний практически не деформируется, гистоархитектоника опухоли сохраняется, что облегчает морфологу задачу исследования биоптата и постановку диагноза.


Добавим, что именно такие гистологические типы преобладают при медиастинальном варианте лимфогранулематоза. При смешанно-клеточном и лимфогистиоцитарном типах лимфогранулематоза медиастинальная плевра, как правило, сохранена, увеличенные лимфатические узлы определяются по выбуханию медиастинальной плевры и становятся доступными для инструментальной пальпации и биопсии после ее перфорации диссектором. Консистенция опухоли более мягкая, границы между отдельными лимфатическими узлами чаще сохранены. Биопсия не представляет сложности.

В подавляющем большинстве случаев медиастинального лимфогранулематоза процесс поражает переднее либо переднее и центральное средостение. Переход процесса на смежные сегменты легкого, медиастинальную плевру, перикард, париетальную плевру и грудную стенку выглядит весьма характерно: опухоль плотно фиксирована к соседнему анатомическому образованию, сосуды последних расширены и гиперемированы. Легочная ткань в таких случаях уплотнена, безвоздушна, более светлого цвета. Перикард жесткий и утолщенный либо полностью замещен опухолью. Биопсия из таких участков подтверждает поражение. Подчеркнем, что описанная эндоскопическая картина настолько характерна, что переход опухоли с лимфатических узлов средостения на соседние анатомические структуры можно констатировать и без дополнительной биопсии.

Неходжкинская лимфома выглядит как массивная опухоль, исходящая из переднего средостения (рис. 3.28). В большинстве случаев процесс на большом протяжении переходит на центральное средостение и прилегающие сегменты легкого. Ткань опухоли белого или розового цвета, мягкая, легко распадающаяся при биопсии.


Говоря о медиастиноскопии при злокачественных лимфомах, необходимо остановиться на синдроме медиастинальной компрессии. Поскольку лимфомы наиболее часто поражают переднее средостение, компрессия средостения начинает проявляться синдромом верхней полой вены. Когда этот синдром компенсирован, он проявляется только при наклонах тела. Просвет трахеи и/или главных бронхов при компьютерной томографии или трахеобронхоскопии сохранен. Выполнение медиастиноскопии не сопровождается дополнительными трудностями.

При субкомпенсированном синдроме верхней полой вены наблюдаются одутловатость лица и шеи, выраженный рисунок венозных коллатералей, усиливающиеся при наклонах тела. Стридора нет, но при трахеобронхоскопии может выявляться компрессионный стеноз трахеи и/или главных бронхов, обычно не превышающий 1/3 их просвета. В таких случаях показания к медиастиноскопии необходимо оценивать с большой осторожностью. Прежде всего не следует прибегать к хирургическим методам диагностики, если при пункционных биопсиях получен материал, свидетельствующий о злокачественной лимфоме.

Трансторакальная игловая биопсия выполнена нами у 18 больных со злокачественными лимфомами, сопровождающимися синдромом верхней полой вены, и ни в одном случае не отмечено осложнений, так что можно считать этот метод биопсии вполне допустимым и безопасным. Однако планирование современных схем химиотерапии требует гистологического исследования, для чего необходим эксцизионный биоптат. Следовательно, в интересах лечения приходится рисковать и выполнять медиастиноскопию.



Медиастиноскопия по Карленсу приводит к отеку тканей вокруг трахеи и верхней полой вены, что усиливает явления компрессии. Парастернальная медиастиноскопия или торакоскопия в таких случаях менее опасны, так как при применении этих методов не травмируются ткани центрального, трахеобронхиального отдела средостения. Однако процедура все же затрудняется из-за выраженного застоя крови в венах клетчатки средостения, медиастинальной плевры и самой опухоли, что ведет к интенсивному паренхиматозному кровотечению из места биопсии.

Гемостаз требует длительной тампонады места биопсии, повторной диатермокоагуляции, использования гемостатической марли или губки. В послеоперационном периоде иногда требуются длительная (до 6 ч) ИВЛ и массивная дегидратационная терапия. Следует, однако, быть готовым и к более тяжелым ситуациям (см. раздел 3.4). И наконец, при декомпенсированном синдроме медиастинальной компрессии (вынужденное положение больного, стридорозное дыхание в покое) приходится отказаться от попыток верификации и прибегнуть к полихимиотерапии ex juvantibus для скорейшего уменьшения явлений медиастинальной компрессии. К медиастиноскопии можно прибегать лишь после возвращения синдрома медиастинальной компрессии в фазу компенсации.

Лимфомы достаточно быстро (в течение ближайших суток!) могут регрессировать на фоне химиотерапии. Визуальная картина в таких случаях при лимфогранулематозе выглядит следующим образом: под утолщенной и сморщенной медиастинальной плеврой определяется плотная белая ткань рубцового, волокнистого характера. Структура лимфатических узлов не дифференцируется. Расширение и гиперемия сосудов смежных тканей отсутствуют.

Опухолевую ткань бывает сложно отличить от склерозированной медиастинальной клетчатки, что затрудняет поиск места для биопсии. При пункции опухоли извлекают очень скудный аспират. В случае неходжкинских лимфом ткань опухоли рыхлая, легко распадающаяся. Биопсия имеет при этом свои особенности. Быстрая регрессия опухолевой ткани при лимфомах сопровождается столь же выраженным лекарственным патоморфозом опухоли. Последнее обстоятельство создает трудности, подчас весьма значительные, в исследовании биопсийного материала и установлении морфологического диагноза. Поэтому крайне важно брать биоптаты из нескольких участков опухоли.

Заметим, что кровоточивость тканей после химиотерапии не повышается- следовательно, риск вмешательства не возрастает. Чтобы получить информативный материал, следует производить биопсию в течение ближайших дней после завершения химиотерапии, поскольку регрессия опухоли и склеротический процесс в ее ткани продолжаются и после окончания лечения.

Основным требованием при верификации медиастинальных лимфом является адекватный, достаточный по объему биоптат. По мнению S. Herman и соавт. (1991), объем биоптата должен составлять не менее 1 см3. Это позволяет проводить, кроме гистологического, гистохимическое и иммуноморфологическое исследования [Kern J. A. et al., 1993- De Giacomo T. et al., 1996- Gossot D. et al., 1998]. Кроме того, только эксцизионный биоптат информативен у больных, получавших «ургентную» химиотерапию, у которых морфологическая диагностика, столь необходимая для определения дальнейшей тактики, наиболее сложна вследствие патоморфоза опухоли [Трахтенберг А. X. и др., 1999- Мотус И. Я. и др., 2002- De GiacomoT. et al., 1996].

По нашим данным, при медиастиноскопии по Карленсу диагноз лимфогранулематоза был верифицирован у 93,2 % больных, а у 6,8 % из-за выраженного склероза в центральном средостении исследование оказалось неинформативным. Парастернальная медиастиноскопия выполнена у 129 больных, из которых у 125 (96,9 %) получен информативный биоптат. У 4 больных из-за трудностей взятия биоптата доступ был расширен до медиастинотомии и выполнена открытая биопсия. Подчеркнем, что эти 4 больных ранее получали химиотерапию. Из 129 обследованных у 118 обнаружен лимфогранулематоз, у 11 — неходжкинские лимфомы.

На основании нашего опыта мы разделяем доминирующее в последние годы мнение [Альтман Э. И. и др., 1984- Шулутко М. Л. и др., 1990- Мотус И. Я. и др., 2002- Elia S. et al., 1992- Kern J. A. et al., 1993- Rendina E. A. et al., 1994- De Giacomo T. et al., 1996- Gossot D. et al., 1998], что оптимальными методами в биопсийной диагностике медиастинальных лимфом следует считать малоинвазивные эндоскопические хирургические вмешательства с видеосопровождением.

Очевидными преимуществами этих операций в диагностике медиастинальных лимфом являются их малая травматичность, обеспечение информативного биоптата, точная визуальная, подтверждаемая биопсией оценка распространенности процесса в средостении и грудной полости, возможность прицельной биопсии из нескольких участков опухоли и выполнения вмешательства при развитии синдрома верхней полой вены. Что касается варианта медиастиноскопии, то предпочтительна парастернальная медиастиноскопия, дающая возможность исследовать переднее средостение.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус