Торакоскопия в диагностике диссеминированных заболеваний легких

Видео: Торакоскопическая верхняя лобэктомия справа по поводу гигантской легочной артериовенозной аневризмы

В последние годы частота патологических процессов, основными симптомами которых являются нарастающая одышка и рентгенологически определяемые изменения в легочной ткани в виде очаговой диссеминации или интерстициального фиброза, значительно возросла. Диссеминированные процессы в легких, в число которых входит около 50 заболеваний разной этиологии, проявляющихся поражением легочной паренхимы [Илькович М., 1991], как правило, требуют морфологического подтверждения.

F. Heine (1957), одним из первых применивший торакоскопию для диагностики диссеминированных процессов, получил почти 100 % положительный результат биопсии при саркоидозе. Аналогичные результаты опубликованы позже и другими авторами [Brandt H.-J. et al.,  1964- Diwok K. et al., 1974]. Однако с начала 70-х годов XX в. после публикаций Н. A. Andersen и соавт. (1965) ведущим методом диагностики диссеминированных процессов становится трансбронхиальная биопсия легкого.

Достаточно малоинвазивная трансбронхиальная биопсия тем не менее часто не позволяет получить достаточный объем легочной ткани для проведения адекватной дифференциальной диагностики при многих процессах. Публикации, основанные на значительном клиническом материале [Andersen H. A. et al., 1965- Levin D. et al., 1974- Wiesner B. et al., 1980], свидетельствуют о том, что диагностическая эффективность метода не превышает 85 %- при этом частота осложнений, основными из которых являются пневмоторакс и эндобронхиальное кровотечение, составляет 14 % и более [Andersen H. A. et al., 1965].

Некоторые авторы отдают предпочтение трансторакальной пункционной биопсии, однако она имеет значение в большей степени при локализованных очаговых процессах, расположенных на периферии- при этом частота осложнений колеблется от 21,4 % [Liebetrau G. et al., 1980] до 63 % [Preisler В., WetzerK., 1980].



Торакоскопия позволяет не только осмотреть всю поверхность легкого и выбрать для биопсии наиболее измененные зоны, но и получить достаточное количество материала без риска развития осложнений. Диагностическая эффективность торакоскопической биопсии, выполняемой кусачками, достигает 87-90 % [Brandt H.-J. et al., 1982- Trusov A. et al., 1990].

Открытую биопсию легкого до недавнего времени считали наиболее информативным методом диагностики, дающим в руки морфолога неограниченный объем легочной ткани. Однако в силу того, что открытую биопсию всегда воспринимали как большую инвазивную процедуру, а по сути как операцию, то и выполняли ее лишь после использования всех возможных методов, оказавшихся несостоятельными.



Внедрение видеотехнологий и развитие степлер-техники с появлением эндостеплеров, позволяющих одномоментно прошивать и пересекать легочную ткань, практически уравнивает диагностическую эффективность открытой и торакоскопической биопсии- при этом предпочтение отдают именно последнему, менее инвазивному методу.

С 1992 г. мы наблюдали за 56 больными с диссеминированными процессами в легких разного происхождения. У всех больных на рентгенограммах отмечены двусторонние изменения легочного рисунка. Всем больным была выполнена трансбронхиальная биопсия легкого с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией- при этом у каждого из них забирали до 5 фрагментов легочной ткани, в основном из передних и аксиллярных сегментов верхней доли. Биопсии, позволившие верифицировать диагноз, оказались информативными у 30 (53,6 %) больных- из них фиброзирующий альвеолит подтвержден у 9, саркоидоз — у 8, диссеминированный туберкулез —у 4, пневмокониоз — у 4, канцероматоз — у 2, гистиоцитоз X — у 2, альвеолярный протеиноз — у 1.

У 26 больных трансбронхиальная биопсия оказалась неинформативной, в связи с чем была выполнена торакоскопическая биопсия легкого по типу атипичной (краевой) резекции.

Торакоскопическая биопсия легкого может быть выполнена двумя способами: с помощью биопсийных кусачек [Brandt H.-J. et al., 1985- Boutin C. et al., 1991] и путем атипичной резекции легкого электрохирургической петлей [Трусов А. А., 1990] или эндостеплером. Мы отдаем предпочтение атипичной резекции с применением эндостеплера. Здесь, по-видимому, уместно отметить, что первая в России торакоскопическая резекционная биопсия легкого по поводу диссеминированного процесса была выполнена в нашей клинике в 1992 г. проф. О. О. Ясно-городским [Овчинников А. А. и др., 1993- Овчинников А. А., Ясногородский О. О., 1995].

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус