Медиастиноскопия при прочих лимфаденопатиях и диффузных поражениях легких

Среди заболеваний, характеризующихся синдромом увеличения внутригрудных лимфатических узлов и диффузного поражения легких, наиболее часто встречается саркоидоз. Общая медиастиноскопическая симптоматика при саркоидозе достаточно характерна. На медиастинальной или медиастинальнолегочной стадии лимфатические узлы множественные, рыхлые, увеличенные (до 1 х 3 см), легко выделяются из клетчатки (см. рис. 3.13). Трахеобронхиальные лимфатические узлы практически без границы сливаются с бронхопульмональными.

При парастернальной медиастиноскопии правые паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы у больных со слабо выраженной клетчаткой средостения хорошо видны через медиастинальную плевру, а при обильном медиастинальном жире отчетливо контурируются (см. рис. 3.17). Биопсия не представляет трудностей, не сопровождается кровоточивостью тканей, лимфатический узел легко вылущивается целиком. При легочно-медиастинальной форме саркоидоза картина подобна описанной выше, а на висцеральной плевре, кроме того, можно видеть множественные серовато-белые бляшки, иногда сливающиеся между собой. Для уточнения стадии саркоидоза требуется биопсия как лимфатических узлов, так и легочной ткани [Мотус И. Я., 1992- Мотус И. Я. и др., 1996].

При силикотуберкулезном лимфадените наиболее характерным симптомом, наблюдаемым при любом варианте медиастиноскопии, является резчайшее запыление лимфатических узлов при относительно небольшом увеличении их размеров (не более 1 х 1,5 см). В активной стадии лимфатические узлы достаточно мягкие, их можно легко брать биопсийными кусачками, но с прогрессированием фиброза они, а также окружающая клетчатка резко уплотняются, лимфатический узел в таких случаях состоит из угольно-черной ткани с включением кальция. Выделение лимфатического узла из клетчатки чрезвычайно затруднено. Легкое также запылено, на его поверхности могут быть видны плотные мелкие (до 0,1—0,3 см) бугорки серого, реже беловатого цвета.

Парастернальная медиастиноплевроскопия позволяет осуществить биопсию легкого, что бывает необходимо при диффузных поражениях легочной паренхимы. Легочную биопсию можно выполнять несколькими способами.
Выведение участка легкого из плевральной полости. При парастернальной медиастиноскопии после осмотра легкого ближайший, наиболее мобильный фрагмент легочной ткани захватывают браншами диссектора или биопсийными кусачками и вместе с клинком медиастиноскопа извлекают из плевральной полости через отверстие в межреберье.



Далее на легкое накладывают зажим, биоптат отсекают, легкое лигируют с прошиванием. Более простой и чаще используемый прием — отсечение биоптата с помощью сшивающего аппарата УО-40. Последний вариант наиболее надежен в смысле гемо- и аэростаза. После биопсии легкое опускают в плевральную полость, вводят клинок для контроля и введения дренажной трубки. Объем биоптата составляет примерно 1 — 1,5 см3.

Биопсия легкого с помощью эндопетли. Этот способ биопсии наиболее удобен при торакоскопии. При парастернальной медиастиноскопии эндопетлю применяют для биопсии легкого в тех случаях, когда невозможно вывести легкое из полости из-за сращений, недостаточной мобильности легкого или при чрезмерно выраженной подкожной клетчатке. Эндопетлю вводят в плевральную полость через просвет клинка, участок легкого с помощью зажима пропускают в эндопетлю, последнюю затягивают, биоптат отсекают эндоскопическими ножницами.



Щипковая биопсия легкого. Применяют острые кусачки, (размер биоптата 0,4 х 0,4 см). Гемо- и аэростаз осуществляют обработкой места биопсии термокаутером до образования струпа. Повышая давление в системе респиратора, проверяют надежность аэростаза. Этот метод применяют при медиастиноплевроскопии, а также при парастернальной медиастиноскопии в случаях облитерации плевральной полости. Основной недостаток метода — ненадежность аэростаза, что особенно важно у больных с выраженной эмфиземой легкого. Кроме того, иногда объем биоптата может оказаться недостаточным для морфологической трактовки, что приходится компенсировать многократными биопсиями из разных точек, а это в свою очередь чревато нарушением герметичности легкого.

Эффективность медиастиноскопии при внутригрудных лимфаденопатиях и диффузных поражениях легких представлена в табл. 3.2.


Примечание. В числителе — общее количество выполненных биопсий, в знаменателе — количество результативных биопсий- в скобках указан процент.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус