Хирургическое лечение рака легкого при наличии канкрозного плеврита

Видео: Торакоскопическое удаление распадающейся опухоли плевры (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

Общеизвестно, что лечение больных раком легкого с наличием выпота в плевральной полости вызывает большие затруднения. Жидкость в плевральной полости появляется либо в результате обсеменения плевры метастазами рака, либо блокады метастазами лимфатических узлов корня легкого и средостения. Однако чаще это проявление вторичного воспалительного процесса в легочной ткани, обусловленного параканкрозной пневмонией или ателектазом. Таким образом, экссудативный плеврит при раке легкого может быть не только специфическим, но и, что встречается гораздо чаще, реактивновоспалительным. В последнем случае могут быть выполнены радикальные операции, результаты которых вполне удовлетворительны.

Мы оперировали 26 больных раком легкого с наличием экссудативного плеврита. Последний в 18 случаях имел серозный, в 8 — геморрагический характер. У 15 пациентов до оперативного вмешательства наличие жидкости в плевральной полости не было диагностировано вследствие небольшого ее количества — до 500 мл. У остальных 11 пацентов проводилось удаление экссудата с неоднократным цитологическим исследованием для выявления опухолевых клеток, причем у всех результаты оказались отрицательными. После торакотомии при обнаружении экссудата выполнялось повторное цитологическое исследование.

У 18 больных с серозным экссудативным плевритом выполнены радикальные операции. У 8 из них обнаружены метастатические бляшки на париетальной плевре, у 3 операция закончена торакотомией из-за массивного обсеменения париетальной плевры метастазами. У 5 больных, имеющих небольшое количество бляшек (от 5 до 15) по париетальной плевре, выполнена илевропневмонэктомия, при которой наряду с легким, удалялась париетальная плевра.

По гистологическому строению у всех больных с цитологически подтвержденным специфическим плевритом был плоскоклеточный рак III Б стадия (2 пациентов — с T4N1,2 — с T4N2, 1 - с T4N0).

Больной Б., 67 лет, история болезни № 138, поступил с диагнозом рак правого легкого с наличием геморрагического плеврита (рис. 16). При цитологическом исследовании плевральной жидкости опухолевых клеток не обнаружено. 12.04.92 произведена операция.




После вскрытия плевральной полости и удаления геморрагического экссудата на костальной плевре обнаружены метастатические бляшки (5) размером от 0,2 до 1 см. В корне легкого определяется удалимая опухоль 7x6 см. Увеличены и уплотнены лимфатические узлы корня и средостения. Выполнена расширенная плевропневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи и практически полным удалением костальной плевры. Гладкое послеоперационное течение.



Гистологическое исследование: рак плоскоклеточного строения с инфильтрационным ростом, метастазы в лимфатические узлы, париетальную плевру с паранеопластической пневмонией на фоне хронической неспецифической. В дальнейшем проведено 4 курса ПХТ. Обследован через 2 года. Признаков рецидива и метастазирования не выявлено.

Отделение костальной плевры в основном происходило свободно. Лишь у 1 больного отдельные метастатические бляшки удалялись вместе с участками межреберных мышц. Медиастинальный листок удобнее иссекать после пневмонэктомии. Очевидные трудности представляет удаление диафрагмальной париетальной плевры.

После оперативного вмешательства, начиная со 2-го дня, в остаточную плевральную полость ежедневно до выписки из стационара вводился циклофосфан по 200 мг. В послеоперационном периоде всем больным проведено химио-лучевое лечение.

Из оперированных больных отдаленные результаты прослежены у 4. Один больной живет более 3 лет, двое — 2 года и один больной скончался через 1 год и 2 мес.

Таким образом, специфический плеврит не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. У ряда больных возможно и оправдано оперативное вмешательство — плевроииевмонэктомия, так как проведение в дальнейшем химио-лучевого лечения позволяет получить удовлетворительные отдаленные результаты.

В.Ю. Горшков