Современные проблемы диагностики и лечения рака легкого. Применение расширенных резекций

Видео: Контрольная гистероскопия после лечения гиперплазии

В последние годы появились сообщения о применении расширенных резекций легкого, выполняющихся с профилактической целью при I и 11 стадии даже при высокодифференцированных формах рака. Результаты этих операций свидетельствуют об увеличении трехлетней выживаемости на 12,5%. Это согласуется с исследованиями M.Riquet e.a., которые обнаружили, что из 107 больных с N2 у 27 имелось изолированное поражение лимфатических узлов средостения без вовлечения внутрилегочных узлов (25,2%). Несмотря на то, что операции сопровождались срочным гистологическим исследованием в 20 случаях (5,3%) метастазы были пропущены. Авторы считают, что необходимо систематически удалять лимфатические узлы средостения при хирургическом лечении рака легкого, независимо от типа выполняемой резекции.

Особую трудность вызывает лечение больных раком легкого с III стадией заболевания, число которых составляет 32— 56% всех пациентов. Рост числа больных с III стадией заболевания отмечают многие хирурги. До настоящего времени предметом споров и противоречивых мнений является вопрос оптимальной тактики при местно распространенном поражении (ТЗ—Т4) и при специфической заинтересованности лимфатических узлов средостения (N2). Большинство онкологов считает целесообразным комбинированное и комплексное лечение, одним из компонентов которого является оперативное вмешательство — расширенные и комбинированные резекции легкого. Кроме увеличения процента выживаемости, хирургическое лечение рака легкого III стадии улучшает качество жизни больных, предупреждает развитие ателектазов и сильных болей.

Расширенные и комбинированные операции при раке легкого — весьма травматичные вмешательства, которые сопровождаются высокой послеоперационной летальностью — до 30% и большим числом послеоперационных осложнений — до 57,7%. Следует отметить, что осложнения у больных с III стадией рака легкого после расширенных и комбинированных резекций развиваются в 2 раза чаще, чем у больных с I и II стадией. Среди них преобладают гнойные осложнения (бронхиальный свищ, эмпиема плевры, нагноение раны), легочно-сердечные (острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония), а также геморрагии (коагулопати-ческие кровотечения, свернувшийся гемоторакс).

Пятилетняя выживаемость, по данным литературы, колеблется в широких пределах от 42% до 0%, что вызывает у ряда авторов сомнение в целесообразности таких операций. В.В. Жарков с соавт. объясняют такое различие результатов лечения недостаточно четким определением понятия "комбинированных операций". Под комбинированными операциями они подразумевают резекцию легкого с участком смежных органов и тканей при непосредственном распространении на них опухоли.

Большие разногласия вызывает вопрос о возможности оперативного вмешательства у больных недифференцированным раком легкого. Биологические особенности этой формы характеризуются быстрым ростом первичной опухоли, ранним метастазированием по лимфатическим и кровеносным сосудам. В связи с этим большинство онкологов приходит к выводу, что такая форма рака III стадии нуждается в консервативном лечении (химио- и лучевая терапия). Однако ряд хирургов сообщает не только об удовлетворительных непосредственных, но и отдаленных результатах. Так, М. Tarkka e.a. получили общую 5-летнюю выживаемость при мелкоклеточном раке — 28%, при III стадии - 9%-Fan Pieng-Tche e.a.  - 13,2%. G. Baum e.a. полагают, что оперативное лечение предотвращает рецидив первичного очага не только при местном распространении процесса, но и и при метастазах в лимфатические узлы средостения.

Представление о гистологической структуре опухоли по данным бронхоскопической и пункционной биопсий, может быть кардинально изменено при изучении операционного материала.

С.А. Шалаев с соавт. сообщают, что у 42,2% больных результаты гистологического исследования биопсийного и операционного материала не совпали. При определении клеточной структуры опухоли в удаленном легком в 30 наблюдениях установлен диагноз плоскоклеточный малодифференцированный рак, тогда как при изучении до операции бронхобиопсийного материала у 24 из них форма опухоли признана плоскоклеточным раком без ороговения, у 4 — мелкоклеточным и у 2 — крупноклеточным раком легкого.

На основании этого авторы считают, что результаты морфологического изучения материала биопсии, в том случае, когда решается вопрос о выборе между операцией или консервативным лечением, имеют относительное значение. По их данным, расширенные и комбинированные резекции, предпринятые по поводу низкодифференцированного рака (81,6% — больные с III стадией), обеспечивают 5-летнюю выживаемость 15,6%. В послеоперационном периоде осложнения при III стадии наблюдались у 31% пациентов, умерло 20 больных из 103 радикально оперированных (19,4%).

Однако большинство хирургов отмечает, что все больные низкодифференцированным раком легкого III стадии, перенесшие оперативное вмешательство, погибают в течение 2 лет. Особенно неблагоприятный прогноз в стадии T3N2.

Хирургическая тактика по отношению к больным высокодифференцированным раком легкого III стадии, когда имеются метастазы в лимфатических узлах средостения и переход опухоли на соседние анатомические образования или органы, окончательно не определена. Распространенный опухолевый процесс требует, как правило, более обширных резекций, чем в начальных стадиях.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов вынуждает к выполнению расширенных вмешательств. Однако результаты лечения больных раком легкого с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы (N1—2) нельзя считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость колеблется от 3,6 до 40%. J. Weber u.a. сообщают о том, что абсолютное большинство больных при N2 жили не более 3 лет и выражают сомнение в целесообразности операции.

Другой точки зрения придерживаются M.Mancuso e.a.  Анализируется опыт радикального хирургического лечения 236 больных раком легкого с метастазами в медиастинальные лимфатические узлы и сообщается о 5-летней выживаемости 23% больных.

Инвазия злокачественной опухоли в грудную стенку наблюдается у 4—5% пациентов [ИЗ]. При лечении рака легкого, прорастающего стенку грудной клетки, большинство хирургов высказывается за радикальную операцию. Как правило, диагностировать переход опухоли на те или иные структуры грудной клетки можно лишь после вскрытия плевральной полости. В таких случаях операция нередко заканчивается пробной торакотомией, но в ряде наблюдений удается произвести радикальную резекцию легкого вместе с проращенным участком грудной стенки единым блоком.

Оперативное вмешательство обычно состоит из двух этапов. Сначала выполняются операции на легких различного масштаба (от пневмонэктомии до атипичных резекций), затем производится реконструкция дефекта грудной клетки. Последняя выполняется с использованием мышечного лоскута (широчайшая мышца спины, большая грудная мышца и т.д.) или синтетическими материалами при больших дефектах.

Различают истинное прорастание грудной клетки при раке легкого и рак легкого с париетальной фиксацией, когда имеется прорастание париетальной плевры. Распространение рака за пределы париетальной плевры значительно снижает его резектабельность. Операция выбора в первом случае — резекция легкого с участком грудной стенки, во втором — резекция легкого с плеврэктомией. Послеоперационная летальность при таких вмешательствах от 2 до 15,2%, а число послеоперационных осложнений довольно значительно — до 25%. Важным условием успешности подобных операций является отсутствие инфекции.



Выживаемость существенно снижается при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы и низкой дифференцировке опухоли - 5 лет и более жили от 5% до 40% больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство. С. Ricci e.a. добились 5-летней выживаемости больных с T3N0M0 - 22%, с T3N1 МО - 12%, T3N2M0 - 8%. J.M. Piehler е.а., имея опыт лечения 66 пациентов раком легкого с прорастанием грудной стенки, изучили продолжительность жизни в зависимости от стадии заболевания, возраста, объема резекции. Пятилетняя выживаемость составила 32,9%, причем при стадии T3N0M0 — 53,7%. При наличии регионарных метастазов прогноз значительно хуже: 5-летняя выживаемость 7,4%. Возраст оказывает значительное влияние на исход лечения: у больных моложе 60 лет 5-летняя выживаемость была равна 84,6%, старше 60 лет — 27,7%.

Послеоперационные химио- и лучевая терапии существенно не влияют на продолжительность жизни.

Результаты лечения рака легкого, прорастающего в средостение, зависят от того, какой орган средостения поражается опухолью. Пятилетняя выживаемость при прорастании перикарда составляет 11%, пищевода — 14%, диафрагмального нерва — 7%, легочной вены — 7%, легочной артерии — 4%. Наличие метастазов в медиастинальные лимфатические узлы значительно ухудшает прогноз. Несмотря на это, Burt M.E. е.а. считают, что активная хирургическая тактика в сочетании с лучевой терапией значительно увеличивает продолжительность жизни у данной группы больных.

Достаточно сложным остается вопрос о целесообразности радикальной операции при прорастании опухоли или ее метастазов в легочные вены. Поданным А.Х.Трахтенберга, в литературе имеются сообщения о 44 документальных наблюдениях выполнения комбинированной пневмонэктомии с резекцией предсердия. Автор полагает, что такие операции оправданы, поскольку каждому пятому больному удается продлить жизнь на 1,5 года.

Рискованной и травматичной при раке легкого является комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи при локализации рака в главных бронхах с переходом опухолевого роста на трахею. Однако анализ отдаленных результатов лечения с таким распространенным процессом свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе. В МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено 50 оперативных вмешательств с резекцией (краевая, клиновидная, циркулярная) и пластикой трахеи. Свыше 5 лет жили 23,6% больных.

Интересно предложение K.Nakahara е.а. о выполнении комбинированных операций по поводу рака легкого с поражением дуги аорты, верхней полой вены и последующей реконструкцией сосудов иолитетрафторэтиленовыми и дакроновыми протезами.

Очень сложно оценить возможность радикального удаления опухоли в случаях местнораспространенных форм заболевания, даже во время ревизии органов грудной полости после торакотомии. Поэтому высоким остается процент эксплоративных вмешательств. Основной причиной нерезектабельности при раке легкого считается вовлечение в процесс ближайших анатомических структур и органов средостения, метастазы в медиастинальные лимфатические узлы, а также сочетание указанных вариантов.



Подавляющее большинство больных с распространенными формами заболевания, не получившие лечения, погибают в течение первого года жизни с момента установления диагноза. Из этого следует, что расширенные и комбинированные операции, несомненно, целесообразны, а перспективным направлением нужно считать расширение показаний к их выполнению и совершенствование хирургической техники.

Несмотря на то, что комплексное лечение рака легкого, то есть сочетание радикальной операции с лучевой и химиотерапией, используется более 30 лет, вопрос о показаниях к нему остается дискуссионным. Однако в отношении III стадии заболевания мнение онкологов однозначно: радикальность операции весьма условна и для повышения эффективности лечения необходимо ее дополнять лучевой и (или) химиотерапией. По данным А.Х. Трахтенберга, установлена несомненная целесообразность предоперационной лучевой терапии при распространенном раке легкого, особенно плоскоклеточном: после хирургического лечения более 5 лет жили 14,5% больных, а после комбинированного — 28%. Увеличение продолжительности жизни после комбинированного лечения связано с уменьшением в 2,5 раза частоты местных рецидивов и удлинением безрецидивного периода.

Трудности лечения больных раком легкого с выпотом в плевральную полость общеизвестны. Экссудативный плеврит может быть не только специфическим, но и реактивно-воспалительным. Обнаружение экссудата во время торакотомий заставляет решать вопрос о возможности резекции легкого в зависимости от результата срочного цитологического исследования экссудата на наличие опухолевых клеток.

При доказанном раке легкого наличие раковых клеток в плевральной жидкости свидетельствует о диссеминации процесса по плевре и является абсолютным противопоказанием к радикальной операции. При данной патологии рекомендуется применять химиотерапию с внутриплевральным введением противоопухолевых препаратов.

Химиотерапия приводит к прекращению накопления жидкости в плевральной полости, однако, как уже отмечалось, мало влияет на продолжительность жизни больного. А.С. Павлов с соавт. применили химио-лучевое лечение. Вначале производили удаление экссудата из плевральной полости с введением в последнюю противоопухолевых препаратов, а после прекращения накопления жидкости проводили лучевое и химио-лучевое лечение. Средняя продолжительность жизни после лучевой терапии составила 8,4 месяцев, а после одной химиотерапии — 7,9.

Неудовлетворительные результаты лечения рака легкого при канкрозном плеврите свидетельствуют о необходимости дальнейших научных разработок.

Противоречивы мнения о возможности радикальной операции при рецидивах рака легкого, которые наблюдаются у 18,5% больных. Обычно в данной ситуации проводится химио-лучевое лечение, которое, по мнению ряда авторов, продлевает жизнь. Так, М.Н. Лыткин с соавт. проследили результаты лучевого лечения 62 больных с послеоперационным рецидивом рака легкого и отмечают улучшение состояния, снятие наиболее тягостных проявлений болезни у половины пациентов, а у 1/3 возможность продлить жизнь более чем на 2 года.

СР. Добровольский и СП. Григорьева под местным рецидивом подразумевают образование второй опухоли в культе резецированного бронха или в зоне произведенной ранее операции, имеющей идентичную с первичной морфологическую структуру. Анализируя причины возобновления опухолевого роста, они пришли к выводу, что в 66% случаев это дефекты лечебной тактики и хирургической техники. Рецидивирующая опухоль отличается от первичной более агрессивным характером — снижается степень дифференцировки клеток при рецидиве плоскоклеточного рака до низкодифференцированного.

Частота повторных операций при местном рецидиве опухоли не превышает 2%. Несмотря на значительное число осложнений и высокую летальность (до 56% и 24,4% соответственно), большинство хирургов считает, что выполнение их способствует длительному излечению. По данным Е.М. Мс Govern e.a., 5-летняя выживаемость после удаления оставшихся отделов легкого по поводу опухоли составила от 42,3% при I стадии до 13,8% при III стадии. Аналогичные сведения приводят K.Oehy и B.Vogt: I стадия — 32,6%- III - 16,3%.

Другого мнения придерживаются O.S.Nielsen e.a.. Анализируя результаты лечения у 9 больных (4 умерли от метастазирования), они не рекомендуют повторные операции при рецидивах бронхогенного рака за исключением редких, тщательно отобранных случаев.

В последнее время появились сообщения об использовании срединного стернотомного доступа в хирургии рецидивного рака легкого, позволяющего удалять контрлатеральные средостенные лимфатические узлы. Так, L. Swoboda, Н. Toomes сообщают о том, что 5-летняя выживаемость после удаления легочных метастазов при рецидиве составляет 21-50%.

Повторные операции на легких по поводу злокачественных опухолей остаются тяжелыми и рискованными вмешательствами. Однако при использовании других методов противоопухолевого лечения больных с местным рецидивом рака легкого средняя продолжительность жизни не превышает 10 месяцев.

Первично-множественный рак легких перестал быть казуистикой. Частота его среди первично-множественных опухолей варьирует в широких пределах — от 0,3 до 28,7%. Несмотря на это, интерес к данной форме рака легкого не снижается.

Особенно много противоречивых мнений по вопросу первичной множественности злокачественных опухолей органов дыхания. Большинство онкологов считает первичную множественность доказанной, если опухоли разделены анатомически, различаются но гистологической структуре и происходят из разных участков измененной слизистой оболочки бронха.

Заболеваемость первично-множественным раком одного легкого достигает 1,5% по отношению к числу оперированных больных по поводу рака этой локализации. Для одностороннего поражения характерна разная гистологическая структура опухолей, при метахронном обычно определяется одинаковая морфологическая характеристика — плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Операцией выбора при синхронном поражении считают пневмонэктомию, поскольку опухоли практически не локализуются в одной доле. Наибольшая продолжительность жизни 9 лет. При метахронном поражении операции выполняются редко.

Это связано с большими техническими трудностями и высокой послеоперационной летальностью: 22—23,8%. Обычно удаляют оставшуюся часть легкого по типу пневмонэктомии. В литературе отсутствуют сведения о химио-лучевом лечении при первично-множественном раке одного легкого.

Двусторонний рак легких также перестал быть редкостью. В связи с этим вопросы диагностики и лечения приобретают большую актуальность. Метахронный двусторонний рак легких наблюдается у 62,3%, синхронный — у 37,7% больных.

При одновременном выявлении опухолей обоих легких большинство хирургов применяют последовательные операции с интервалом между вмешательствами от 3 недель до 3 месяцев, реже одномоментные. Операцией выбора является лобэктомия. Средняя продолжительность жизни этих больных составляет 11,5 месяцев.

Не менее трудная задача — диагностика и лечение метахронного двустороннего рака. По сводным данным литературы из 235 больных у 118 (50,1%) проводилось хирургическое, у 52 (27,1%) — лучевое, у 11 (4,7%) — химиотерапия и у 54 (23%) — симптоматическое лечение. Объем оперативного вмешательства варьировал от пневмонэктомии до экономной резекции единственного легкого. Послеоперационная летальность при двустороннем метахронном раке после второй операции составила в среднем 8%, после операции на единственном легком — 19%. Продолжительность жизни после хирургического лечения выше, чем при использовании консервативных методов- 5-летняя выживаемость после операции по поводу второй опухоли — 14%.

Вопросы комбинированного и комплексного лечения рака легкого до сих пор находятся в стадии изучения. В последнее время появились сообщения о новых технологиях в хирургии легких. Так, все большее распространение получает видеоторакотомическая хирургия, позволяющая производить краевую, клиновидную прецизионную резекции, а также биопсию периферических опухолей легкого и образований средостения. С целью повышения радиочувствительности опухоли С.А. Бейсабаев с соавт. использовали гипербарическую оксигенацию в комбинированном лечении рака легкого, что, по их мнению, уменьшает количество послеоперационных осложнений в среднем на 15 % и увеличивает выживаемость больных, по сравнению с контрольной группой. Применение лазерного и плазменного скальпелей позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,3 раза.

Проблема лечения распространенного, рецидивного, а также первично-множественного рака органов дыхания не исчерпывается приведенными сведениями. Назрела необходимость более совершенных методов диагностики заболевания и его комплексного лечения. А это требует проведения дальнейших исследований в этой области легочной хирургии. Необходимо подчеркнуть, что прогресс в лечении больных раком легкого связан не только с ранней диагностикой, расширением показаний к оперативному вмешательству, улучшением техники операций, но и с дальнейшим углубленным изучением возможностей профилактики рецидивов и метастазов.