Отдаленные исходы хирургического лечения рака лёгких. Различные результаты

Отдаленные результаты хирургического лечения рака легких оказались лучшими у больных, перенесших резекции сосудисто-предсердного (25,6%) и медиастинально-пищеводного типа (31,4%).

Это обстоятельство вполне объяснимо, учитывая, что одиночные резекции этих типов, в основном, были представлены резекциями перикарда и медиастинальной плевры с фрагментами нервных стволов. Резекции же легочных вен с предсердием, легочных артерий, верхней полой вены, аорты и пищевода практически всегда носили множественный характер, с самыми разнообразными их сочетаниями.

Наши данные подтверждают отмеченный ранее другими авторами плохой прогноз при, так называемых, париетально-диафрагмальных резекциях. Показатель пятилетней выживаемости в этой группе составил всего 8%, что существенно ниже аналогичных показателей среди всех прочих категорий больных. Хотя у пациентов, которым были выполнены резекции париетально-диафрагмального типа чаще, чем у других больных поражения носили одиночный характер и отсутствовали метастазы в регионарные лимфатические узлы), отдаленные результаты лечения у них оказались особенно неблагоприятными.

По-видимому, прорастание опухоли в грудную стенку следует считать отрицательным прогностическим фактором, часто сочетающимся с генерализацией опухолевого процесса. Тем не менее следует отметить, что на прогноз оперативного лечения существенно влияет и глубина инвазии опухоли в грудную стенку. Так, из 25 пациентов, у которых опухоль прорастала ребра, только 2 пережили пятилетний срок. Все остальные погибли в первые три года после операции.

Для оценки отдаленных функциональных результатов хирургического лечения рака легкого 48 больным в сроки от 8 до 10 лет после операции было проведено комплексное клинико-функциональное обследование. На период обследования средний возраст пациентов составил 69,3±3,2 года. Ни у одного из них не выявлено признаков рецидива заболевания или отдаленного метастазирования. Всем пациентам, помимо общеклинического и рентгенологического обследования, ультрасоноскопии, исследована функция внешнего дыхания и определены главные показатели центральной гемодинамики методом ИРГТ с использованием функциональных нагрузочных проб.

Из 48 обследованных больных 20 были выполнены расширенные пневмонэктомии (из них у 11 — расширенные комбинированные) и 28 — расширенные частичные резекции легких (из них у 15 —расширенные комбинированные).

В условиях физиологического покоя у обследованных больных, перенесших пневмонэктомии, выявлена удовлетворительно сохраненная насосная функция сердца при практически нормальных величинах разовой производительности сердца. Так, величина ударного индекса составила 42,2±3,1 млм — у лиц, перенесших пневмонэктомию справа и 44,1 ±4,1 млм — у пациентов, подвергшихся левосторонней пневмонэктомии. Средняя величина ударного индекса составила 43,5±2,9 мл.м— при математическом ожидании должного значения для данной группы в 45,6±8,4 мл.м —. Сердечный индекс равнялся 3,61 ±0,11 л.м—.мин. Мы не отметили достоверных отличий между пациентами, перенесшими операцию слева и справа. Также не выявлено существенной разницы между пациентами, перенесшими расширенную и расширенную комбинированную пневмонэктомию.

При исследовании функции внешнего дыхания обнаружено, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) cоставляла 67,0±8,0%, поглощение кислорода (ПО2) — 132,0±16,0 млмин —, а коэффициент использования кислорода из 1 л воздуха (КИО2) — 14,2±2,1. При этом, и в эти сроки после операции стабильно высоким оказывался коэффициент дыхательных изменений ударного объема левого желудочка (КДИ). Его величина составила 1,53±0,16.

Учитывая объем перенесенных оперативных вмешательств, возраст пациентов, наличие сопутствующих и конкурирующих заболеваний, такой результат следует признать вполне удовлетворительным. Однако, такая оценка касается лишь результатов обследования, проведенного в статистических условиях. Использование же функциональных нагрузочных проб обнаруживало существенное ограничение резервных возможностей кровообращения и дыхания.



Так, в норме у здоровых людей при выполнении стандартной физической нагрузки минутный объем кровообращения (МОК) увеличивается на 25—%, примерно поровну обеспечивая прирост как за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), так и за счет увеличения ударного объема. У наших пациентов отмечено либо полное отсутствие увеличения МОК, либо его незначительный прирост (в 2—5 раза меньше нормы), при этом последний обеспечивался, в основном, нарастанием ЧСС.

Следует отметить, что у каждого второго пациента отмечена, так называемая "парадоксальная"реакция на нагрузку, при которой УИ не только не повышался, а снижался, а поддержание МОК обеспечивалось лишь нарастанием тахикардии.

При этом, если это происходило на фоне повышения системного артериального тонуса, то диагностировалась скрытая левожелудочная недостаточность- если же на фоне снижения КИТ, то вполне обоснованно подозревалась скрытая правожелудочковая недостаточность. Косвенным подтверждением этого может служить и тот факт, что в статичных условиях физиологического покоя лишь у 6 пациентов обнаружены качественные реографические признаки легочной гипертензии. Проведение нагрузочных тестов обнаружило этот признак еще у 8 больных.

Мы провели анализ и сопоставление результатов функционального обследования в отдаленном периоде больных, перенесших частичные расширенные резекции легких (28 пациентов). Статистическая обработка данных выявила неоднородность выборки с весьма значительным сигмальным интервалом. Последнее побудило распределить больных в две группы: "А"— с относительно удовлетворительными параметрами функции внешнего дыхания и кровообращения и "В" — с выраженной степенью напряжения функционирования этих систем. Последующий ретроспективный анализ подтвердил правомочность такого распределения.



При этом, в обе группы в примерно одинаковом соотношении вошли пациенты после расширенных и расширенных комбинаторных лобэктомий. Так, в группу "А"включены 9 больных, перенесших расширенные частичные резекции легких, и 10 —расширенные комбинированные- в группу "В"—соответственно 4 и 5 пациентов. У больных группы "А"УИ составил 43,1±3,6 млм, СИ= 3,8±0,22 лмин—.м, КДИ=1,42±0,11, ЖЕЛ=74±9,0%, ПО2=144,0±14,0 млмин, КИО2=16,8±1,9. Эти показатели, в известной степени, превосходили аналогичные у больных, подвергшихся пневмонэктомии. Лучший функциональный результат у этой категории пациентов подтвердился и данными функциональной нагрузочной пробы.

У больных группы "В"УИ составил 32,5±5,4 млм, СИ= 2,94±0,38 лмин—.м, КДИ=1,92±0,24, ЖЕЛ=62,0±8,0%, ПО2= 121,0±9,0 млмин—, КИО2=13,2±2,1. Столь существенное различие в этих группах было обусловлено тем, что у больных группы "В" был обнаружен выраженный пневмофиброз остатка легкого, эмфизема и пневмофиброз контрлатерального легкого, существенно скомпрометирована сердечнососудистая система (постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения, атеросклеротический кардиосклероз и др.). Реакция сердечнососудистой системы на нагрузку у этих больных, как правило, носила "парадоксальный"характер. Несмотря на значительную тахикардию, увеличения МОК практически не наблюдалось, наоборот, у части пациентов отмечали его уменьшение с постепенным медленным восстановлением до исходного уровня.

Количественные характеристики параметров функционирования кровообращения и дыхания у больных группы "В"позволяют отнести их к дыхательным инвалидам с ограничением, либо отсутствием гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности.

Характерно, что из больных группы "А"лишь у 3 (15,8%) отмечались какие-либо осложнения в течении послеоперационного периода, в то время как среди больных группы  "В"только  у  3 не  было  в  послеоперационном  периоде затруднений с расправлением остатка легкого, образования остаточных плевральных полостей, обильной экссудации, послеоперационных пневмоний. У большинства пациентов этой группы (66,7%) для течения послеоперационного периода было характерно наличие этих осложнений.

Таким образом, исследование функционального статуса оперированных больных в отдаленном периоде, через 8—10 лет после операций показало, что не обнаруживается каких-либо существенных отличий между пациентами, перенесшими расширенные и расширенные комбинированные пневмонэктомии, равно как право- и левостороннии операции.

Пережившие этот срок больные представляют собой более или менее однородную по физиологическим характеристикам группу с компенсацией дыхания и кровообращения в покое и выявляют нагрузочными тестами либо недостаточность кровообращения, либо ограничение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. В целом, после таких операций функциональный статус может быть и лучшим, по сравнению с некоторыми из больных, перенесших частичные резекции легких, так как среди последних в эти сроки выявляются дыхательные инвалиды с декомпенсацией кровообращения и дыхания или отсутствием гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности.

Вероятно, при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства по поводу рака легкого, следует учитывать и вышеприведенные обстоятельства. При выполнении частичной резекции легкого следует стремиться полнее оценивать функциональную состоятельность его остатка и обеспечивать ведение послеоперационного периода с максимально быстрым и полным его распределением. Стремление хирурга "любой ценой"сохранить поврежденную, функционально неполноценную часть легкого, с точки зрения отдаленных функциональных результатов таких операций, является малооправданным.

Таким образом, у больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания, с наличием опухолевых поражений различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости расширенные и расширенные комбинированные оперативные вмешательства в наибольшей степени отвечают принципам онкологического радикализма и позволяют обеспечить пятилетнюю выживаемость у 26,8% всех больных, перенесших операцию.

Выполняемые больным с наиболее обширным распространением бластоматозного процесса расширенные комбинированные резекции легких имеют худший отдаленный прогноз (21,7%) по сравнению с расширенными резекциями легких (27,8%- p<0,05) и чаще сопровождаются развитием послеоперационных осложнений и летальных исходов. Однако, отсутствие на сегодняшний день альтернативы реальной помощи этой категории больных позволяет считать их применение оправданным и целесообразным.

Наиболее обоснованным является выполнение расширенных комбинированных резекций легких у больных с III А стадией заболевания при высоко-, средне- и даже низкодифференцированных формах гистологического строения опухоли. При недифференцированных формах рака, наличии карциноматоза плевры, метастазах опухоли в надключичные лимфатические узлы противоположной стороны, а также при генерализации опухолевого процесса, оперативное лечение является малоперспективным и может быть рекомендовано только в исключительных случаях, при наличии осложнений, представляющих реальную угрозу жизни больных.

К неблагоприятным факторам, существенно влияющим на отдаленные результаты хирургического лечения, относятся: множественность поражения различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, наличие метастатического поражения медиастинальных лимфатических коллекторов, большие — более 6 см в диаметре размеры первичной опухоли, молодой возраст пациентов, а также прорастание опухоли в грудную стенку с поражением ребер.

Основной операцией выбора при выполнении расширенных комбинированных резекций легких является пневмонэктомия. Стремление хирурга любой ценой сократить объем резекции легкого не оправдано как с точки зрения онкологической целесообразности, так и отдаленных функциональных последствий оперативных вмешательств.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.