Оперативные вмешательства у больных раком легкого в поздних стадиях заболевания. Расширенные и комбинированные операции

Под расширенным оперативным вмешательством подразумевалась резекция доли или всего легкого с удалением клетчатки средостения вместе с прикорневыми, трахеобронхиальными, паратрахеальными, параэзофагеальными, передними медиастинальными лимфатическими узлами. Удаление клетчатки средостения (лимфаденэктомия или лимфаденодиссекция) достигается путем широкой медиастинотомии, производимой во время операции. Клетчатка средостения вместе с лимфатическими узлами отодвигается к удаляемому легкому (рис. 1). Сосуды корня обрабатываются типично.


Комбинированное вмешательство предполагает удаление части или всего легкого с резекцией окружающих его органов и структур, может сочетаться с широким иссечением клетчатки средостения. Большинство торакальных хирургов выполняют его при местнораспространенном процессе.

Отличительная особенность их — большая травматичность и тяжесть послеоперационного периода. Операционная ситуация вынуждает к резекции двух, трех, а иногда четырех соседних с легким органов и структур. В таких случаях не применимы стандартные решения. Вопрос о расширении объема оперативного вмешательства решается у каждого больного индивидуально и зависит от многих аспектов.

Под нашим наблюдением находилось 266 больных с III стадией рака легкого, признанных операбельными. У 238 из них выполнены расширенные и комбинированные операции. В том числе: реконструктивно-пластические операции — у 32- плевропневмонэктомия при раке легкого с наличием канкрозного плеврита — у 5- плевропневмонэктомия и плевролобэктомии при осложнении рака гнойным плевритом — у 10- повторные резекции по поводу местного рецидива — у 6, расширенные операции при первично-множественном раке — у 5. Остальные пациенты (28) перенесли пробные торакотомии (10,5%).

Резектабельность составила 89,5%. Во время операции специфическими противопоказаниями к комбинированным резекциям были: обширное врастание опухоли в аорту (11), предсердие (5), верхнюю полую вену (4), диафрагму (1), пищевод (1). У 6 больных с вовлечением в процесс органов средостения установлены неспецифические противопоказания: постынфарктный кардиосклероз с недостаточностью кровообращения II степени (5), гипертоническая болезнь II стадии (1). Характер радикальных оперативных вмешательств представлен в табл.6.


Как видно из таблицы, абсолютное большинство операций (80,3%) представляют собой расширенные и комбинированные пневмонэктомии. Удаление доли или двух выполнялось у пациентов с периферическим раком III стадии и с центральным раком при наличии низких функциональных показателей. Летальность составила 4,2 %. Наиболее часто отмечалось поражение верхней доли правого легкого (табл.7).


Из осложнений рака у 42 (17,6%) пациентов отмечен ателектаз сегмента, доли или легкого. У 29 (12,2%) — кровотечение разной степени выраженности от кровохарканья до профузного, у 10 (4,2%) — эмпиема плевры.

Мужчин было 230, женщин — 8. Абсолютное большинство больных (73,6%) оперированы в трудоспособном возрасте (31— 60 лет), и, в то же время, 185 пациентов (77,7%) были старше 51 года (рис.2).


По стадиям заболевания разделение больных произошло следующим образом (табл.8).


Таким образом, с ШБ стадией было 6 пациентов, у остальных обнаружена ША стадия.

Морфологическая структура опухоли исследовалась у всех пациентов, перенесших радикальное оперативное вмешательство- у значительного большинства, перенесших пробные торакотомии- а также у умерших.

У больных раком легкого в III стадии, как правило, имела место выраженная клиническая картина. Отягощенный легочный анамнез установлен у 30,3% больных (неспецифическая пневмония, хронический бронхит, туберкулез и др.). Однако сильный надсадный кашель, требующий симптоматического лечения, отмечен лишь у 11,7% больных.

Кровохарканье наблюдалось в 10% случаев. На боли в грудной клетке жаловался каждый третий (33,2%). Одышка определялась у 75,2% пациентов, но лишь 7,1% представили это как жалобу, у остальных это удалось выявить при детальном опросе. Жалобы общего порядка (утомляемость, слабость, недомогание и др.) отмечены у 42% пациентов. То есть, жалобы были обычными для больных раком легкого, но степень их выраженности была значительно выше, чем при начальных стадиях заболевания.



Большое значение в выборе метода лечения у больных с III стадией рака легкого имеет вопрос о противопоказаниях к операции. Единой точки зрения в отношении противопоказаний к оперативному вмешательству в настоящее время нет.

Дооперационная диагностика запущенности процесса затруднена. Процент пробных торакотомий в последние годы остается высоким и не имеет тенденции к снижению. Теоретически можно согласиться с мнением А.Х. Трахтенберга, что только различные проявления опухолевой диссеминации служат безусловным противопоказанием к оперативному вмешательству. Однако часто отказывают в оперативном пособии значительному числу больных при наличии сопутствующей патологии.

Раком легкого страдают в основном люди пожилого возраста с массой сопутствующих заболеваний. Трудно решиться на радикальную расширенную или комбинированную операцию при "вколоченном" центральном раке у больного с инфарктом миокарда в анамнезе и связанной с ним выраженной недостаточностью кровообращения. Поэтому, кроме неспецифических противопоказаний до операции, в таких случаях выделялись неспецифические противопоказания с учетом операционной ситуации.

Применялась двухэтапная оценка возможности радикальной операции (дооперационная и операционная). В поликлинике или стационаре хирургом, терапевтом и анестезиологом определялись специфические и неспецифические противопоказания к торакотомий. К специфическим противопоказаниям относили: наличие отдаленных метастазов и множественное метастатическое поражение шейных лимфатических узлов (N3)- к неспецифическим — дыхательную недостаточность IV—V степени (по Агапову)- выраженные изменения в сердечной мышце, выявленные на ЭКГ и сопровождающиеся недостаточностью кровообращения ПБ—III стадии- тяжелые последствия острого нарушения мозгового кровообращения- печеночно-почечную недостаточность- сахарный диабет в стадиях, не поддающихся терапевтической коррекции- кахексию- старческий маразм.

Вопрос о возможности радикальной операции при местнораспространенном раке на втором (операционном) этапе решался совместно с анестезиологом после торакотомий и выяснения объема предстоящей резекции. Противопоказания также разделялись на специфические и неспецифические. К специфическим относили обширное прорастание опухоли и ее метастазов в жизненно важные органы (аорту, верхнюю полую вену, пищевод, сердце)- к неспецифическим — недостаточность кровообращения II степени- гипертоническую болезнь II—III стадии- выраженные печеночно-почечную недостаточность и сахарный диабет.


Операции у больных раком легкого выполняются из переднебокового, бокового и заднебокового доступа. Каждый имеет свои преимущества и недостатки. Использовались все три. Предпочтение отдавалось переднебоковому, при котором после торакотомий сразу выяснялась не только операбельность, но и объем вмешательства. Заднебоковой доступ не позволяет в полной мере прояснить это, поскольку пораженные лимфатические узлы корня легкого находятся спереди от сосудов и довольно часто вовлекают в процесс перикард. По этой же причине затруднено выполнение расширенных вмешательств. Этим доступом мы пользовались в случаях, когда планировалась операция на бифуркации трахеи.

Боковой доступ — самый удобный для хирурга. Он позволяет осуществить тщательную ревизию и манипулировать на любом структурном образовании грудной полости. Особенно он удобен при операциях на левом легком, когда происходит смещение органов средостения вправо и нет необходимости отодвигать сердце зеркалами при обработке элементов корня. Однако существенным недостатком бокового доступа является затекание бронхиального содержимого в противоположное легкое. Однолегочный наркоз не всегда предотвращает это осложнение.



Выбор метода обезболивания при хирургических операциях на легких, особенно при расширенных и комбинированных, чрезвычайно сложен, так как ни один из них не является идеальным. При этом анестезиолог должен ориентироваться на следующие факторы: общее состояние больного, сопутствующая патология и степень ее выраженности, локализация и распространенность опухоли, объем предполагаемого оперативного вмешательства.

Оптимальным является комбинированный наркоз (нейролептоанальгезия, закись азота, калипсол). Тотальная релаксация достигается введением стандартных доз недеполяризующих релаксантов. Очень удобно манипулировать на органах грудной полости, когда проводится искусственная легочная вентиляция другого легкого. Для этой цели использовались двухканальные интубационные трубки для раздельной интубации бронхов.

Неприятный момент для хирурга, когда после торакотомии обнаруживаются спайки и сращения, фиксирующие легкое к грудной стенке. При спайках пневмолиз осуществляется чередованием острого и тупого путей (ножницами, тупфером или пальцами). При сращениях рекомендуется экстраплевральный пневмолиз, но только после обработки элементов корня легкого. Этим предупреждается кровотечение из поврежденной легочной ткани.

Наилучшим, на наш взгляд, вариантом обработки сосудов корня легкого при пневмонэктомии является перевязка сосуда с дистальным аппаратным швом. Последний, распластывая сосуд, предупреждает соскальзывание лигатуры. В последние годы ушивание культи бронха производится с помощью разработанного нами сшивающего аппарата, позволяющего осуществлять практически бескультевую обработку (рис.4).


Особенность аппарата заключается в том, что участок держателя упорного блока с рабочей частью общей протяженностью 7 см, считая от ее внешнего края, отогнут по отношению к остальному прямолинейному участку на 40—80° в плоскости, перпендикулярной линии наложения скобок. Держатели скобочного блока и толкателя гибкие, выполнены в виде беззазорной роликово-сцепной передачи (рис.5). Это дает возможность их перемещения вдоль криволинейной плоскости. Такое устройство позволяет прошивать главный бронх в переднезаднем направлении, а бронхи любого порядка во внутренне-боковом, что создает дубликатуру мембранозной части и повышает надежность механического шва. Особенно ценно то, что предлагаемая конфигурация обеспечивает беспрепятственное наложение швов в области основания левого главного бронха, технические сложности ушивания которого общеизвестны.


У 25 больных, оперированных в нашей клинике по поводу рака легкого с использованием нового сшивающего аппарата, несостоятельности культи бронха не отмечено.

После удаления препарата необходим тщательный гемостаз, особенно при экстраплевральном пневмолизе. Для этой цели, кроме коагуляции, довольно часто использовались гемостатические губки. Обязательным также является заполнение и промывание плевральной полости раствором фурацилина или риванола — проба на герметичность культи бронха и механическое вымывание раковых клеток. Желательной считалась плевризация бронхиальной культи любым способом (лоскутом костальной и медиастинальной плевры, перевязанной непарной веной). Образование кровяного сгустка в полости, окружающей культю, изоляция последней от остаточной плевральной полости позволяет начинать лучевую терапию не через 3, а через 2 недели после операции.

Послеоперационная рана ушивается послойно с оставлением одного дренажа после пневмонэктомии и нижней лобэктомии, двух — после верхней лобэктомии. Мы являемся противниками бездренажного ведения остаточной полости после пневмонэктомии, мотивируя это тем, что при подозрении на кровотечение открытие дренажной трубки и массивное выделение крови по ней с одновременным падением гемодинамических и лабораторных показателей очень часто служат показанием для реторакотомии. Открыть дренаж проще, чем вводить его или пунктировать остаточную полость, чтобы исключить кровотечение. В то же время постоянное отхождение экссудата в течение 2—3 дней при открытой дренажной трубке не способствует образованию раннего фиброторакса. После пневмонэктомии дренаж удалялся на следующий день, после расширенных резекций — в ближайшие 2— 3 суток.

Дренирование плевральной полости после резекции имеет 2 цели: эвакуация жидкости, воздуха и раннее расправление остатка легкого. В 1-й день после операции дренирование по Бюлау чередовалось с активной аспирацией (20—30 мм вод. ст.), а далее — в зависимости от характера рентгенологической картины.

Тщательная подготовка больного, безукоризненная оперативная техника и анестезиологическое пособие, обоснованная комплексная интенсивная терапия в раннем периоде — вот основные моменты профилактики послеоперационных осложнений.

Из 238 больных у 168 нами выполнены комбинированные операции. Характеристика органов и структур, подвергшихся резекции при них, представлена в табл.9.

Таблица 9. Радикальные оперативные вмешательства при местнораспространенном раке легкого


При прорастании опухоли в грудную клетку (костальная плевра, ребра) выполнялось удаление части или всего легкого с плеврой (83), резекцией ребер (15). Различают истинное прорастание опухоли и интимное сращение воспалительного генеза. Мы производили удаление костальной плевры в обоих случаях, поскольку, как показали наблюдения, только после планового морфологического исследования удаленного препарата можно с достаточной определенностью утверждать об истинном вовлечении в раковый процесс окружающих легкое образований. Плотные сращения между плевральными листками не рассекались. Пневмолиз выполнялся экстраплеврально. Это мотивировалось тем обстоятельством, что при гистологическом исследовании в сращениях нередко обнаруживались раковые клетки.

У 15 больных резекция легкого сочеталась с резекцией ребер. А.С. Павлов с соавт. рекомендуют закрывать обширные дефекты задней стенки грудной клетки лопаткой, перемещением ребер, синтетической или металлической сеткой, а относительно небольшие — местными тканями. Мы тоже придерживаемся мнения, что при резекции 3—4 ребер закрытие дефекта грудной стенки можно осуществить окружающими тканями и структурами. Основными моментами при этом являются тщательный гемостаз пластического материала и активная аспирация, препятствующие образованию остаточных полостей, свернувшегося гемоторакса, а самое главное — инфекции.

Больной К., 62 года, история болезни № 3194, оперирован 14.09.91 по поводу периферического рака верхней доли левого легкого T3N0M0. При торакотомии выявлено прорастание опухоли в заднюю стенку грудной клетки. Обработан корень легкого — перевязаны и пересечены образования верхней доли. Перевязаны межреберные 3—- артерии у места отхождения от аорты. Щипцами Листона пересечены с двух сторон III,IV ребра и отсечен участок задней стенки грудной клетки единым блоком с верхней долей легкого. Дефект в грудной клетке закрыт фрагментом широчайшей мышцы спины. Гладкое послеоперационное течение.

При прорастании опухоли в ребра применялся ряд технических приемов. Если в процесс вовлекается задняя или боковая стенки грудной клетки, в первую очередь обрабатывается корень легкого, затем перевязываются межреберные артерии у места отхождения от аорты. Щипцами Листона пересекаются с двух сторон ребра, и ножницами иссекается участок грудной клетки в едином блоке с легким. При прорастании передней стенки сначала резецируется участок грудной стенки, а затем производится обработка корня легкого. Как уже отмечалось, дефект в грудной клетке, даже обширный, можно закрыть окружающими местными тканями. Обычно для этой цели используется кожно-мышечный лоскут.

В срок от 5 до 8 месяцев после операции у 3 больных появились метастазы в подкожной клетчатке грудной клетки. Объем резекции составил от 1 до 5 ребер.

Пересечение блуждающего нерва у 13 оперированных не вызывало осложнений послеоперационного периода. Лишь в одном случае отмечалось кратковременное нарушение сердечной деятельности в форме мерцательной аритмии.

Центрально расположенный рак, плотные увеличенные лимфоузлы в корне легкого довольно часто вынуждают прибегать к внутриперикардиальной перевязке сосудов (рис.6). Выполняется это не только для упрощения выделения элементов корня легкого, но и для радикализма операции. Дефекты перикарда, остающиеся после этой манипуляции, обычно легко ушиваются узловыми швами. Мы причисляем пневмонэктомию с внутриперикардиальной перевязкой сосудов к комбинированным операциям.


Субтотальная резекция перикарда выполнена у 25 больных. При обширном дефекте перикарда требуется пластическое закрытие его, иначе возникает вероятность "вывиха" сердца и кризисной ситуации в раннем послеоперационном периоде при активизации больного- чаще с левой стороны, когда вследствие анатомических особенностей возможен перегиб магистральных сосудов (рис.7). Пластика дефекта перикарда любым способом приводит к изменению параметров сердечной сорочки, что в конечном итоге также может привести к смещению сердца и развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности (рис.8). В связи с этим разработана тактика при комбинированных операциях, сопровождающихся обширной резекцией перикарда. Слева необходима пластика дефекта, а справа искусственно создавался свернувшийся гемоторакс для образования "капсулы" перикарда.



В.Ю. Горшков