Целомические кисты перикарда

Видео: втс удаление кисты перикарда

Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развивали Graham (1935), Е. Л. Кевеш (1952), Fell (1959) и другие, трактуя данную патологию как врожденный (истинный) дивертикул перикарда на том основании, что нередко полость кисты имеет сообщение с полостью околосердечной сумки, а при дальнейшем развитии организма происходит отшнуровывание дивертикула и формирование изолированной кисты.

Термин «целомическая киста перикарда» впервые был введен в литературу Lambert в 1940 г., который представил наиболее вероятный генез этой патологии. Автор рассматривает образование кисты перикарда как результат врожденного аномального развития целомы. Кисты развиваются из оставшихся и несливающихся эмбриональных лакун мезенхимальной природы, которые в норме, сливаясь, образуют перикардиальный целом.

Теория Lambert считается наиболее обоснованной, ею руководствуются большинство отечественных и зарубежных авторов.

Среди различных опухолей и кист средостения целомические кисты перикарда встречаются сравнительно редко. К 1950 г. Lillie с соавт, нашел в мировой литературе описание 29 случаев целомических кист перикарда. По данным Vanpeperstraet, к 1956 г. было описано уже 141 наблюдение кист перикарда.
Б. В. Петровский, С. И. Бабичев и Н. Г. Батищев (1968) представили анализ 540 наблюдений изучаемой патологии по данным мировой литературы.

В отечественной литературе до января 1969 г. мы нашли описание 325 больных, успешно оперированных по поводу целомических кист перикарда.

Целомические кисты перикарда составляют от 3—4 (Ringertz, Lidholm, 1956) до 9,8—14,6% медиастинальных образований (Herlitzka u Gale, 1958, Б. К. Осипов и В. Л. Маневич, 1965)- в среднем от 5 до 8,2% (Б. В. Петровский с сотр., 1968- Peabodv, Strug, Rives, 1954).

В нашей клинике за период с 1958 по 1969 г. прооперировано 33 больных с целомическими кистами перикарда, что составляет 14,2% по отношению ко всем оперированным больным с медиастинальными новообразованиями. По возрастному составу наибольшее число больных было в возрасте 30—40 лет (17 человек) и значительно реже — в возрасте 12—20 лет (5 человек).

Согласно данным литературы, перикардиальные кисты чаще всего наблюдаются у лиц среднего возраста, тем не менее описано это заболевание у детей 4,5 (И. Т. Тошинский с соавторами. 1968) и 6 лет B. П. Радушкевич, 1965), а также у взрослых в возрасте 70 и даже 86 лет (Fried, 1958).

Некоторые авторы отмечают, что целомические кисты перикарда чаще встречаются у мужчин (Н. Богданович, 1961- Vanpeperstraete, 1956). Однако, по данным В. П. Радушкевича (1965), 9 из 12 больных были женщины. По данным В. Л. Маневича (1963), соотношение женщин было 9:7, по данным З. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой (1965) — 10:4. Мы наблюдали с целомическими кистами перикарда 16 мужчин и 17 женщин.

Целомические кисты по своему строению представляют тонкостенные образования округлой или овальной формы, выполненные прозрачной бесцветной или слегка желтоватой жидкостью, идентичной по своему составу перикардиальной жидкости. Fried (1958) подчеркивал, что чаще всего в целомических кистах перикарда содержится чистая, подобно «родниковой воде», жидкость, некоторые кисты могут быть заполнены и мутной или кровянистой жидкостью. Большинство авторов отмечают, что в жидкости целомических перикардиальных кист мало белка и много солей.

По нашим данным, удельный вес жидкости, извлеченной из целомической кисты перикарда, составляет 1008—1009, реакция щелочная, белка 0,02—1,96 мг%, сахара 29—109 мг%, калия — 3,7—6,82 мэкв/л, натрия — 134—324 мэкв/л, кальция — 2,15— 5,76 мэкв/л, магния — 0,4—2,4 мэкв/л, остаточного азота — 14,5— 21 мг%, единичные кристаллы холестерина, лейкоцитов 0—1 не во всех полях зрения, эритроцитов 0—1—2 в поле зрения, единичные перстневидные клетки.

К настоящему времени патогистологическую структуру целомических кист перикарда достаточно полно изучили З. В. Гольберт, Г. А. Лавникова (1965), Lambert (1940), Ware и Conrad (1954), Fried (1958). Основу стенки перикардиальной кисты составляет зрелая волокнистая соединительная ткань с небольшим количеством эластических волокон. Наружный слой стенки представлен рыхлой соединительной тканью с большим количеством сосудов и включениями жировых клеток. В толще стенки изредка встречаются очаговые инфильтраты. Внутренняя поверхность кисты выстлана однослойным, реже многослойным кубическим эпителием.

Чаще всего встречаются однокамерные целомические кисты перикарда, гораздо реже — многокамерные. У 23 больных целомические кисты перикарда были однокамерными, у 10 — многокамерными.



Большинство авторов отмечают, что целомические кисты полностью отшнурованы от перикарда (по данным Р. С. Колесниковой, 1965, — у 11 больных, поданным В. Л. Маневича, 1963, — у 7 из 11 больных, по нашим данным — у 22 из 33 больных.

Целомические кисты сообщаются с полостью перикарда сравнительно редко. Случаи, когда киста сообщается с перикардом узким или широким просветом, рассматриваются как дивертикулы перикарда (Е. Л. Кевеш, 1952- Cullough, 1958, и др.).

По данным Н. В. Левашова (1963), у 1 больного целомическая киста перикарда занимала почти четверть правой плевральной полости, а вес ее достигал 840 г.

У наблюдаемых нами больных размеры целомических кист перикарда варьировали от 4X3 до 18X12X9 см. Чрезвычайно редко встречается сочетание больших размеров перикардиальной кисты с ее необычной формой и локализацией. Так, Л. В. Поташов и В. Г. Учваткин (1965) сообщили об удаленной В. И. Колесовым подковообразной целомической кисте, располагавшейся у основания сердца, и спускавшейся справа и слева от него и примыкавшей к аорте и верхней полой вене. Размеры одной половины кисты 11X7 см, другой 7X4 см. Исключительно редко перикардиальные кисты переднего средостения распространяются вверх, за пределы яремной вырезки, появляясь в области расположения щитовидной железы («псевдострумозная форма»).

Больной Щ., 38 лет, поступил в клинику 16/V 1960 г. с диагнозом: диффузный зоб. Около 1 года назад появилось ощущение сдавления в горле, затрудненное глотание, отечность шеи. Общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 54,1 кг. В области яремной вырезки грудины (больше слева) визуально и пальпаторно определяется опухолевидное образование 15ХЮ см, мягкоэластической консистенции. Кожа не изменена. При многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии, включая пневмомедиастинографию с томографией, в передне-верхнем средостении определяется интенсивная однородная патологическая тень с довольно четкими контурами, размерами 7X4 см, смещающая пищевод и трахею вправо. Диагноз: шейно-медиастинальяая форма зоба. 23/VI 1960 г. произведена операция — верхняя стернотомия, удалена огромная тонкостенная киста размером 18X12 см, заполненная янтарной жидкостью. Гистологическое исследование — целомическая киста перикарда. Выздоровление.

Излюбленной локализацией целомических кист перикарда является передний кардио-диафрагмальный угол справа и слева. Таким образом, киста тесно прилежит к перикарду, диафрагме, легкому и передней грудной стенке. Некоторые авторы отмечают, что перикардиальные кисты чаще располагаются в правом кардио-диафрагмальном синусе (Peabodi, 1954, и др.).



У 22 из 33 наблюдаемых нами больных кисты локализовались в правом кардио-диафрагмальном углу, у 9 — в левом, у 1 — в задне-нижнем средостении справа и еще у 1 — в передне-верхнем средостении. Весьма редко располагаются перикардиальные кисты в передне-верхнем средостении (Lillie с соавторами, 1950), а также в заднем средостении (В. Н. Гольдберг, 1960- В. Л. Маневич, 1963, и др.). Большая часть описанных перикардиальных кист была связана с перикардом непосредственно или с помощью ножки. Связь кисты с перикардом отсутствовала лишь в единичных случаях (Edvards, 1926- Lillie и др., 1950).

В зависимости от локализации и взаимоотношения с сердечной сорочкой все целомические кисты перикарда мы делим на собственно перикардиальные (сообщающиеся с полостью перикарда), параперикардиальные (отделены от сердечной сорочки жировой прослойкой и облитерированной ножкой) и зкстраперикардиальные (атипично расположенные кисты).

В определенном проценте случаев перикардиальные кисты обнаруживаются случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания (В. Р. Брайцев, 1960- Б. К. Осипов, 1960, и др.). Нередко перикардиальные кисты протекают бессимптомно (в 30% —по данным Б. В. Петровского, 1960- в 53% — по данным Herlitzka, Gale, 1958). Из 33 наблюдаемых нами больных 8 не предъявляли никаких жалоб.

Чаще всего перикардиальные кисты сопровождаются болями в области сердца, чувством давления в груди, одышкой, сухим кашлем. У 16 больных отмечались ноющие или колющие боли в грудной клетке, на стороне поражения или в области сердца- 2 больных жаловались на головные боли- у 7 была одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, у 5 — сухой кашель, 1 больной с огромной (18X12X9 см) целомической кистой перикарда, локализующейся в передне-верхнем средостении, жаловался на одышку, першение в горле, затрудненное глотание. У другой больной были приступы болей по типу стенокардии. После удаления целомической кисты перикарда наступило полное выздоровление.

Весьма редко при этом заболевании бывает выраженный цианоз и сдавление кистой органов средостения. Б. В. Петровский (1960) опубликовал наблюдение с выраженными явлениями сдавления аорты целомической кистой перикарда.

Целомические кисты перикарда, располагающиеся в кардио-диафрагмальном углу, непосредственно прилегая к месту разветвления диафрагмального нерва и вагуса, вызывают боли в подреберье, иногда иррадиирующие в плечо и лопатку.

В связи с наступающими изменениями и раздражением большого поля нейрорецепторов перикарда возникают болевые ощущения в области сердца. К тому же переполненный жидкостью дивертикул сдавливает легочную ткань, висцеральную и париетальную плевру, вызывая ощущение удушья, сухой кашель, а иногда и приступы бронхиальной астмы.

По нашим данным, клиническая симптоматология у больных с дивертикулами перикарда такая же скудная, как и при целомических кистах. Правильная диагностика на основании только клинических симптомов, с нашей точки зрения, невозможна. К тому же данные электрокардиографии не свидетельствуют о существенных изменениях при этих разновидностях изучаемой патологии.

При обычном рентгенологическом обследовании целомическая киста перикарда выглядит как однородная тень средней интенсивности, полушаровидной или овальной формы, с четким верхненаружным и сливающимся с сердечной тенью нижне-внутренним контуром диафрагмы и обычно не отделяющейся от последних ни при многоосевом исследовании, ни на томограммах. Патологическая тень, как правило, локализуется в кардио-диафрагмальном углу и имеет передаточную пульсацию.

На боковых рентгенограммах киста чаще всего примыкает широким основанием к передней грудной стенке и имеет форму полуовала или груши, тонким концом обращенной вверх и кзади. Иногда тень целомической кисты меняет свою форму и положение при дыхании, на вдохе она удлиняется в вертикальном направлении и несколько суживается по горизонтали, на выдохе тень уплощается и расширяется. Более четкое контурирование тени целомической кисты выявляется на суперэкспонированных снимках или на томограммах.

Мы широко применяем пневмомедиастинографию, особенно пневмотомомедиастинографию. При этом газ, окаймляя кисту, отделяет ее от медиастинальной плевры, которая остается латеральнее, что свидетельствуете медиастинальной природе патологического процесса. Изменение формы и положения тенеобразования при этом исследовании свидетельствует о  наличии кисты. У отдельных больных удается увидеть окаймленную газом кисту, которая тонкой ножкой соединена с перикардом, у других больных связь кисты с перикардом более интимная и газ не проникает между ними.

По нашему мнению, более эффективен субксифоидальный пневмомедиастинум, который применен у 20 больных с перикардиальными кистами. Мы вводили газ в средостение транстрахеально и пресакрально при локализации целомической кисты в заднем средостении.

Большим подспорьем в постановке правильного диагноза, по нашим данным, имеет газовое контрастирование, например, одномоментное применение пневмомедиастинографии и искусственной пневмотораксграфии.

Больная А., 48 лет, поступила в клинику 10/1 1964 г. с жалобами на незначительные боли в левой подлопаточной области.
8/ХП 1963 г. во время стационарного лечения по поводу красного лишая при рентгеноскопии грудной клетки случайно была выявлена патологическая тень в левом перикардо-диафрагмальном углу. Патологических изменений со стороны других внутренних органов не найдено. При обычном рентгенологическом исследовании в клинике в левом кардио-диафрагмальном синусе определяется округлой формы однородная, средней интенсивности тень с четким верхненаружным контуром, размером 6X3 см, находящаяся в интимной близости к перикарду, диафрагме, легкому и передней грудной стенке.
Для дифференциальной диагностики между внутрилегочной и медиастинальной патологией 18/1 1964 г. больной произведено рентгенологическое исследование на фоне двойного газового контрастирования (в средостение введено 500 см3 кислорода, а в левую плевральную полость — 700 см3). При этом было установлено, что газ в средостении окаймляет патологическую тень как по наружному, так и частично по внутреннему контуру, отделяя образование от перикарда и медиастинальной плевры тонкой полоской. Газовый пузырь в плевральной полости почти полностью оттесняет нижнюю долю легкого от патологической тени, которая изменила свою форму и положение. Диагноз: целомическая киста перикарда слева.
29/1 1964 г. произведена операция, удалена однокамерная тонкостенная киста, заполненная прозрачной бесцветной жидкостью. Четко определялось сообщение между просветом кисты и перикарда. Кроме удаления целомической кисты перикарда, произведена краевая резекция ателектазированного участка язычкового сегмента. Ателектаз, по-видимому, наступил от длительного сдавления кистой- этот участок легкого не удалось расправить даже при насильственной гипервентиляции с помощью наркозного аппарата. При гистологическом исследовании кисты дооперационный диагноз подтвердился. Выздоровление.


К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец