Принципы профилактики и терапии осложнении травмы груди на этапах медицинской эвакуации

По опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. гнойные осложнения травмы груди обычно выявлялись в тыловом районе, сопровождались высокой летальностью и часто приводили к инвалидности. В основном они развивались при тяжелых огнестрельных ранениях с обширными разрушениями грудной стенки и внутригрудных органов. При проникающих ранениях груди с повреждением костей острая эмпиема плевры возникала в 19,6%, при отсутствии костных поражений — в 10% случаев. Детализируя эти показатели, А. А. Бочаров (1955) отмечает чрезвычайную важность раннего хирургического пособия, особенно при наличии гемопневмоторакса. Так, при открытом пневмотораксе после обработки в сроки до 6 ч острая эмпиема плевры развивалась у 26,4%, после обработки позже 48 ч — у 41,5% раненых.

Острая эмпиема плевры после огнестрельных, особенно осколочных проникающих ранений с открытым пневмотораксом, протекала крайне тяжело, сопровождалась образованием бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и в 40% случаев принимала хроническое течение. При закрытой травме груди нагноение гемоторакса имело место лишь в 2,7 %.

В мирное время преобладают закрытые повреждения груди. В этих условиях при проникающих ранениях, редко являющихся огнестрельными, почти всегда имеется возможность выполнить ранее полноценное хирургическое вмешательство. Именно поэтому частота гнойных осложнений при травме груди мирного времени обычно не превышает 10%: при закрытых повреждениях — не более 5 %) а при проникающих — 15 %.

Обобщенный 25-летний опыт лечения 6027 человек с травмой груди (1289 проникающих ранений и 4738 закрытых травм) в условиях районных и городских больниц, а также в специализированном отделении на базе областной клинической больницы свидетельствует о неуклонном уменьшении частоты гнойных осложнений, что, с нашей точки зрения, объясняется прежде всего совершенствованием хирургической тактики, особенно при тяжелой травме груди, значительным сокращением сроков оказания хирургической помощи и, наконец, применением новых антибактериальных средств, главным образом антибиотиков широкого спектра действия.

Анализ гнойных осложнений при повреждениях груди у 988 больных, лечившихся в специализированном отделении в период 1972—1978 гг., показал, что в настоящее время продолжают часто встречаться инфицирование свернувшегося гемоторакса и эмпиема плевры (табл. 20).


Учитывая массовость поражения в военное время, возможные сроки оказания помощи, мы разработали комплекс мероприятий по предупреждению и лечению наиболее грозных и часто встречающихся гнойных осложнений. В этом комплексе профилактические мероприятия и лечебные пособия неразделимы и направлены на борьбу с асфиксией, шоком и кровопотерей, пневмогемотораксом, гемоперикардитом, напряженной эмфиземой средостения — состояниями, благоприятными для развития нагноения.

На основе этих принципов могут быть рекомендованы следующие мероприятия по оказанию помощи пострадавшим с травмой груди в военное время.



На поле боя, в очаге массового поражения в порядке первой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асептическая повязка, а при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шприца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положении.

На первом этапе медицинской эвакуации (полковой медицинский пункт — ПМП, отряд первой медицинской помощи — ОПМ) оказывается первая врачебная помощь прежде всего по неотложным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наружным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществляют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное кровотечение останавливают с помощью марлевых тампонов.

При напряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкопластырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови.



После пункции плевры и перикарда обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреждения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровезаменителей.

У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку.

Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жизненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений.

На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико-санитарный батальон — МСБ, отдельный медицинский отряд — ОМО) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального напряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной тампонады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением (табл. 21). При возможности осуществляют первичную хирургическую обработку раны.


В число мероприятий общего действия входит:
— внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах для быстрого достижения высокой концентрации их в крови;
— введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0,2 мл до 2 мл, либо активная экспресс-иммунизация: 0,5 мл анатоксина, через 5 дней 0,5 мл, затем 1 мл);
— новокаиновая блокада «трех мест» (вагосимпатическая, мест переломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам.

При оперативном вмешательстве должны быть удалены инородные тела и резецирована размозженная легочная ткань.

При внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан. Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60 ускоряет операцию.

Е.А. Вагнер