Классификация основных групп ранений грудной клетки

В настоящем докладе мы не имеем возможности разбирать во всей сложности всю проблему этапного лечения проникающих ранений грудной клетки. Интересующиеся отдельными деталями могут ознакомиться с ними по докладам Ляховицкого, Чистовича и др. (Смотри «Труды второго совещания хирургов Волховского фронта».) Мы же здесь остановимся лишь на основных вопросаx.

Прежде всего, несколько слов о классификации проникающих ранений. Предложенные классификации ранений легкого по зонам его повреждения (Богуш) имеют, по нашему мнению, некоторое значение лишь для отдаленных этапов эвакуации в случаях слепых ранений грудной клетки, когда может возникнуть вопрос о необходимости удаления инородного тела. На передовых этапах эвакуации (МСБ, ППГ 1-й и 2-й линии) такого рода классификация мало применима, так как практически для этих этапов ведущим является не столько определение зоны повреждения легкого, сколько учет других патологических изменений, сопутствующих ранению (пневмоторакс, кровотечение, инфекция). Вот почему мы считаем вполне достаточным для этих этапов эвакуации дифференцирование двух основных групп ранений.

II. Открытые проникающие ранения грудной клетки (открытый пневмоторакс):

• а) с наличием гемоторакса,
• б) без него.

Видео: Транспортная иммобилизация

Обе эти группы могут явиться результатом как слепых, так и сквозных ранении грудной клетки.

Кроме того, следует особо выделить тех раненых, у которых развиваются нижеперечисленные угрожающие жизни осложнения, возникающие в значительном проценте случаев непосредственно после ранения.



Речь идет о четырех осложнениях — о клапанном пневмотораксе, эмфиземе средостения, нарастающем гемотораксе и плевропульмональном шоке. Все они требуют экстренных вмешательств в МСБ и ППГ первой линии. Мы еще вернемся к этому вопросу ниже, а здесь позволим себе вкратце остановиться на поведении хирурга при проникающих ранениях грудной клетки.



1. При «закрытых» проникающих ранениях грудной клетки, без наличия гемопневмоторакса, лечение на передовых этапах эвакуации является только симптоматическим. Борьба с возникающими осложнениями начинается обычно в ППГ 2-й линии или в госпитальной базе армии.

При таких же ранениях с наличием закрытого гемопневмоторакса обязательно должна производиться ранняя пункция с последующей эвакуацией гемоторакса уже со 2-го дня с момента ранения.

При этом при первой и второй пункциях откачивать надо не более 250—300 см³-. И лишь затем (с 4-го—5-го дня после ранения) нужно производить полную эвакуацию содержимого грудной клетки.

Наш личный опыт показывает большую эффективность этого приема в смысле предупреждения гнойных осложнений со стороны плевральной полости. Замещение эвакуируемой из плевральной полости жидкости газом мы не считаем целесообразным.

В периоды малых и умеренных потоков раненых борьба с гемотораксом должна вестись поэтапно, начиная с медико-санитарных батальонов. В условиях большого потока (с ускоренной эвакуацией раненых) лечение гемоторакса обычно приходится начинать с ППГ 2-й линии или даже с госпитальной базы армии.

2. При открытых проникающих ранениях грудной клетки борьба с открытым пневмотораксом и с обычно сопровождающим его плевропульмональным шоком является первейшей задачей хирурга МСБ.

Ушивание пневмоторакса и шейная вагосимпатическая блокада являются основными методами терапии этих ранений и должны проводиться вне зависимости от тактической обстановки. Что же касается лечения гемоторакса, сопутствующего открытому пневмотораксу, то оно должно производиться на тех же основаниях, как и при «закрытых» проникающих ранениях грудной клетки.

Техника шейной вагосимпатической блокады и методика ушивания пневмоторакса достаточно хорошо усвоены хирургами нашего фронта, и мы здесь не будем на этом останавливаться.

Отметим только, что закрытому способу блокады блуждающего нерва в военно-полевых условиях должно быть безусловно отдано предпочтение перед способом непосредственного введения анестезирующего вещества в обнаженный блуждающий нерв. Эффект вагосимпатической блокады обычно бывает разительным и, как справедливо отмечает Тодуа («Труды первого совещания хирургов Волховского фронта»), он выражен тем отчетливее, чем тяжелее было состояние раненого до производства блокады.

Особенно большие затруднения встречаются при ранениях с обширными дефектами грудной клетки- всевозможные пластические операции для закрытия таких отверстий, предпринимаемые в виде первичного хирургического вмешательства в МСБ или ППГ 1-й линии, как правило, осуждены на неуспех и потому не достигают цели.

Поэтому у хирурга остаются два варианта: либо сделать фиксацию легкого и последним закрыть отверстие, либо произвести тугую тампонаду плевральной полости. Подшивание легкого (пневмопексия) может иногда оказаться удачным- особенно в тex случаях, когда спавшееся легкое находится вблизи раны (например, рана около позвоночника) или фиксировано какими-либо старыми воспалительными сращениями. Однако этот прием может оказаться малоэффективным при спавшемся и далеко отошедшем легком. Здесь нужно, не теряя времени, прибегнуть к тампонаде плевральной полости (все манипуляции хирурга должны быть нежными, чтобы не вызвать у раненого шока). При неизмененной воспалительным процессом плевре плевральная полость тампонируется, как правило, сухой марлей.

Изучение общего состояния раненого, строгая оценка масштаба и индивидуальных особенностей местного повреждения подскажут хирургу правильный выбор метода для каждого случая в отдельности.

Возвратимся к вопросу о вышеупомянутых четырех угрожающих жизни осложнениях проникающих ранений грудной клетки.

Весьма актуальным вопросом является борьба с клапанным пневмотораксом. Следует отметить, что нередко это грозное патологическое состояние не распознается в МСБ и оказывается для раненого роковым.

Ранняя диагностика клапанного пневмоторакса и введение на продолжительный период времени иглы Дюфо для уравновешивания внутриплеврального давления с атмосферным являются неотложными задачами при этом виде осложнения.

Нередко совершается ошибка, заключающаяся в стремлении хирургов открыть при клапанном пневмотораксе уже зашитую на предыдущих этапах рану грудной стенки. Следует отказаться от этого и рекомендовать введение иглы Дюфо, либо производство соответствующей операции (подводный или клапанный дренаж) в строго определенном месте на неповрежденном участке грудной клетки.

Что касается хирургических мероприятий при нарастающей эмфиземе средостения, то и здесь ранняя диагностика и правильно и своевременно произведенные разрезы в яремной ямке дают в известном проценте случаев хорошие результаты.

Вишневский А. А.

Записки военно-полевого хирурга