Диагностика и лечение пневмоторакса

Непроникающие ранения наблюдаются в 12–15% случаев огнестрельных ранений груди. Они чаще наносятся меткими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого за счет энергии бокового удара с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса.

Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжелой травме (рис. 1). При проникающих ранениях груди часто повреждаются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса. Дефекты легочной паренхимы отличаются повышенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойствами, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомия требуется относительно редко (10–15%), в большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При огнестрельных ранах диаметром не более 1 см, без рваных краев, напряженной гематомы, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана.

Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются гемоторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже — закрытый и напряженный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс — возникает чаще при краевом повреждении легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т. к. краевая рана быстро склеивается, во втором — из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже - средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена не более 20–24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Обычно через 6–12 дней воздух в плевральной полости рассасывается и легкое расправляется.

Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом (рис. 2 и 3). Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и включает следующие патологические процессы:

— парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправляется)-

— маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору — это способствует развитию легочных осложнений в неповрежденном легком- при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное)-

— «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения, которые сравнивают с трепетанием корабельного паруса при перемене направления ветра, на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе — в сторону поврежденного легкого- при этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения)-

— шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения)-

- порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное. ЧД до 30–40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.

Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому открытый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ранений. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает первичную хирургическую обработку раны и закрытие пневмоторакса, либо ушиванием раны, если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей, либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау.

Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу (рис. 4). Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом:

— через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду-

— внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается-

— смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу-

— одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий-

— через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и межмышечной эмфиземы (рис. 5)-

— при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения.

Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох (так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости). Выраженная одышка (ЧД 30–50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям, его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии.

Техника торакоцентеза при пневмотораксе (рис. 6). Сначала следует изготовить дренажную трубку длиной 40–50 см из стерильном полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, которая вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2–3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3–5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обесболиванием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0–1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняют им, затем удаляют стилет и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести используя зажим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вводят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).

Гуманенко Е.К.