Дренирование плевральной полости: набор, техника, устройство, показания, методы

Риск восходящей инфекции возрастает с течением времени. Профилактическое назначение антибиотиков обычно не показано.

Дренирование плевральной полости: оборудование

• Стерильный перевязочный материал, операционное белье, халат, перчатки.
• Местный анестетик, 10 миллилитровый шприц, иглы с зеленым (18G) и оранжевым (25G) павильонами.
• Скальпель с лезвием № 11 для разреза кожи- 2 упаковки шелковых нитей для наложения швов (1-0).
• 2 зажима, ножницы, иглодержатель.
• По возможности используют новые торакальные дренажные катетеры типа Сельдингера, особенно при пневмотораксе.
• Дренажные банки со стерильной водой для дренирования по Бюлау.

Дренирование плевральной полости: техника выполнения

Для проведения процедуры требуется помощь ассистента.

Пациент находится в положении сидя, немного наклонившись вперед и опершись о спинку стула или стол. По возможности назначают премедикацию опиатами за 30 мин до процедуры.

Маркируют место дренирования по средней подмышечной линии- обычно это пятое межреберье при дренировании пневмоторакса и ниже уровня жидкости при гидротораксе. Обрабатывают кожу антисептиком.

Выбирают дренажную трубку: малого размера (24G) при дренировании воздуха, среднего размера (28G) при дренировании серозной жидкости и большого размера (32-36G) при дренировании крови и гноя. Удаляют троакар. Проверяют готовность дренажа по Бюлау.

Инфильтрируют кожу 15-20 мл 1% лидокаина. Делают небольшой подкожный туннель для дренажной трубки перед введением ее в плевральную полость. Проводят анестезию надкостницы верхнего края ребра. Убеждаются в возможности аспирировать жидкость или воздух из плевральной полости.

Делают горизонтальный разрез кожи в месте анестезии. Тупо раздвигают зажимом подкожный слой и межреберные мышцы, чтобы образовалось достаточное для проведения пальца отверстие.

Приложив дренаж к грудной клетке пациента, определяют, на какую глубину следует ввести его в плевральную полость. Конец дренажа должен достигать вершины пневмоторакса- при дренировании гидроторакса самое проксимальное отверстие на трубке должно находиться в плевральной полости на глубине не менее 2 см.

Накладывают два шва, одновременно фиксируя дренаж. Швы необходимо завязать не туго вокруг трубки и не затягивать — этими швами после удавления дренажа будет ушита рана.

Удаляют троакар. Накладывают зажим на конец трубки и мягко продвигают ее в плевральную полость. Вращая зажим на 180°, направляют дренаж к вершине пневмоторакса. Появление конденсата (или жидкости) в дренаже подтверждает правильность его расположения в плевральной полости. Убеждаются, что все отверстия дренажа находятся в плевральной полости, и соединяют его с дренажом по Бюлау.

Слегка затягивают кожные швы, но не перетягивают трубку. Дренаж следует зафиксировать несколькими дополнительными швами и лейкопластырем, иначе может произойти его случайное удаление. Изолируют место соединения дренажа и соединительной трубки с помощью лейкопластырной повязки. Назначают адекватное обезболивание после прекращения действия анестетиков.

Дренирование плевральной полости: полезная информация

Смещение дренажа. Выполняют рентгенографию органов грудной клетки сразу после дренирования плевральной полости и затем ежедневно для оценки положения дренажа и состояния легочной ткани.

Если произошло подтягивание дренажа, то возникает утечка воздуха и у пациента может появиться подкожная эмфизема. В идеале следует удалить дренаж и провести повторное дренирование в новой точке- риск восходящей инфекции возрастает при проведении нестерильной наружной части дренажа в глубь плевральной полости.

• Если дренаж слишком глубоко проник в плевральную полость, то у пациента может появиться дискомфорт, обусловленный в том числе взаимодействием дренажа с жизненно важными органами (например, грудной частью аорты). Подтягивают трубку на необходимое расстояние и фиксируют швами.

Обструкция дренажа. Проверяют, движется ли столбик воды в дренажной банке синхронно с дыханием пациента. При обструкции трубки движение столбика прекращается.

• Проверяют, не пережат ли и не перегнулся ли дренаж.
• Дренаж могут блокировать сгустки крови или фибрин. Их необходимо осторожно удалить путем «сдаивания».
• Если легкое на рентгенограмме остается спавшимся, переставляют новый дренаж в новой точке.

Легкое не расправляется. Это может быть следствием обструкции дренажной системы или продолжающейся утечки воздуха (например, при трахеобронхиальном свище).

• Если по дренажу продолжает отходить воздух, присоединяют дренаж к аппарату активной аспирации с целью ускорения расправления легочной ткани. Рассматривают необходимость установки второго дренажа или хирургической коррекции утечки воздуха.

Если произошла обструкция плеврального дренажа, заменяют его новым.

Удаление плеврального дренажа

• Не пережимают дренаж.
• Удаляют лейкопластырную повязку и ослабляют швы, не перемещая дренаж. Не удаляют швы на месте разреза кожи — ими после удаления дренажа будет ушита рана.
• Мягко подтягивая на себя, удаляют дренаж, с задержкой дыхания (проба Вальсапьвы).
• Затягивают швы на коже. Их следует удалить и поменять повязку.
• Если пневмоторакс рецидивирует, объем терапии будет зависеть от клинических симптомов.

Дренирование плевральной полости: осложнения

• Кровотечения (повреждение межреберных сосудов, ранение легкого, печени, селезенки).
• Отек легкого (в результате слишком быстрого его расправления).
• Эмпиема.
• Подкожная эмфизема.
• Рецидивирующий пневмоторакс или гидроторакс (смещение или обструкция плеврального дренажа).