Первая помощь при пневмотораксе, пневмомедиастинуме и повреждении трахеобронхиального дерева

Скопление воздуха или крови в плевральной полости снижает жизненную емкость легких и повышает внутригрудное давление, уменьшая тем самым минутную вентиляцию и венозный возврат к сердцу. При вдохе отрицательное внутриплевральное давление способствует попаданию воздуха или крови в плевральную полость через любую рану в легком или в грудной стенке. В случае какой-либо обструкции верхних дыхательных путей или при наличии у пациента хронического обструктивного заболевания легких дополнительный воздух может проталкиваться в плевральную полость во время выдоха, что вызывает напряженный пневмоторакс при внутриплевральном давлении, превосходящем атмосферное давление.

Пневмоторакс не склонен вызывать тяжелые симптомы, если только он не является напряженным пневмотораксом, не занимает более 40 % одной половины грудной клетки или не возникает у пациента с шоком или предшествующим сердечно-легочным заболеванием. Если имеется подозрение на пневмоторакс, но он нечетко просматривается на первой рентгенограмме, то целесообразно получение повторных снимков, сделанных на выдохе. Более четкая визуализация верхушечного пневмоторакса возможна также на верхушечно-лордических снимках. В очень редких случаях пневмоторакс после колотого ранения проявляется позднее чем через 12—24 ч.

Следующие симптомы и признаки позволяют заподозрить напряженный пневмоторакс:

В таких случаях показана пункция плевральной полости на пораженной стороне, которая производится толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии- это поможет подтвердить диагноз и обеспечит временное улучшение состояния больного, пока не будет выполнено дренирование.

Наблюдение. Небольшой пневмоторакс (шириной менее 1 см и ограниченный верхним отделом грудной клетки), остающийся неизмененным на двух рентгенограммах, сделанных с промежутком в 4—6 ч, обычно подлежит только наблюдению. Однако в большинстве случаев после травмы, вероятно, следует установить дренажную трубку или небольшой катетер в качестве необходимой меры предосторожности, особенно у пациентов, которые не могут находиться под пристальным наблюдением.

Дренирование плевральной полости. При наличии пневмоторакса небольшая (или средних размеров) дренажная трубка (французская № 24—28) может быть введена спереди во второе межреберье по среднеключичной линии. Однако обычно предпочитают устанавливать дренаж высоко по среднеподмышечной линии. Хотя многие врачи вводят дренаж с помощью троакара, особенно если легкое достаточно отстоит от грудной стенки, мы предпочитаем использовать для этих целей большой гемостат.

Разрез кожи для грудной трубки должен быть по крайней мере на 1 см ниже того пространства, через которое трубка будет проведена. Получающийся в результате косой туннель в подкожных тканях обычно очень быстро закрывается после удаления трубки, что уменьшает риск возникновения повторного пневмоторакса. Сразу же после введения трубки следует убедиться в ее правильном функционировании. Затем можно закрепить трубку в этом положении с помощью швов (для большей надежности).

Внутригрудное положение дренажа и величина свободного пространства, а также количество воздуха или жидкости, остающейся в плевральной полости, следует определить на рентгенограммах (в переднезадней и боковой проекциях) как можно раньше после введения трубки. Если имеется значительное просачивание воздуха, то рентгенографию лучше выполнить у постели больного (с помощью переносного аппарата) во избежание риска развития напряженного пневмоторакса во время перемещения больного в рентген кабинет.

В случае же направления пациента в рентгенкабинет дренаж не следует пережимать, так как любое продолжающееся просачивание воздуха может вызвать коллапс легкого или напряженный пневмоторакс. Конец непережатого дренажа помещают в емкость с водно-солевым раствором, создавая гидравлический затвор. Емкость устанавливают на 30—60 см ниже уровня груди пациента.

Периодическая аускультация легких, ежедневное выполнение рентгенограмм грудной клетки, тщательная регистрация объема кровопотери и количества проходящего воздуха — важные условия контроля за функционированием дренажа. Если дренаж окажется заблокированным при сохранении значительного пневмоторакса или гемоторакса, то его следует переставить. Часто это легко удается сделать через тот же разрез. Промывание закупоренного дренажа или проведение через него катетера Фогарти повышает риск инфицирования.

Если за последние 24 ч не отмечается выхода воздуха и выделяется менее 100 мл жидкости, то дренажная трубка может быть безопасно удалена. Однако если больной находится на ИВЛ и максимальное давление на вдохе превышает 50—60 см вод.ст., то многие врачи предпочитают оставлять функционирующий дренаж на месте в качестве надежного клапана на случай рецидива внезапного развития пневмоторакса.

Катетерная аспирация при неосложненном пневмотораксе. Obeid и соавт. лечат неосложненный травматический пневмоторакс с помощью катетерной аспирации воздуха. При этом используются катетер № 16 (с трехходовым краном) и шприц емкостью 50 мл. Данным методом произведено успешное расправление легкого у 16 из 17 пациентов без их госпитализации. Однако катетерная аспирация оказалась пригодной лишь в 6 % случаев травматического пневмоторакса- основным осложнением является продолжительное просачивание воздуха из поврежденного легкого.

Продолжающееся просачивание воздуха. Небольшой или средних размеров пневмоторакс обычно не вызывает осложнений, если только не продолжается просачивание воздуха из легкого. К тому же продолжающееся просачивание воздуха, как правило, не представляет особых проблем, если легкое полностью расправлено. Однако если пневмоторакс и продолжающееся просачивание (в сочетании) существуют более 24—48 ч, то частота развития эмпиемы и бронхоплевральных свищей значительно возрастает.

Некупирующийся пневмоторакс. Наиболее частые причины недостаточно быстрой эвакуации пневмоторакса и неполного расправления легкого таковы:

Продолжающееся просачивание воздуха и недостаточное расправление легкого, несмотря на правильное расположение двух дренажных трубок, подсоединенных к отсосу (при 20—30 см вод.ст.), обычно обусловлены следующим:

При таких обстоятельствах следует произвести экстренную бронхоскопию для выяснения состояния бронхов и определения какого-либо повреждения трахеобронхиального дерева, которое может требовать коррекции.

Пневмомедиастинум — серьезная находка у пациентов с травмой груди. Пневмомедиастинум обычно диагностируется при рентгенографии, однако он может быть легко пропущен. В этой связи пристальное внимание врача должна привлечь подкожная эмфизема в области шеи. Присутствие пневмомедиастинума следует заподозрить при наличии крепитирующего звука (признак Хаммана) над сердцем во время систолы. Этот признак выявляется почти у 50 % пациентов с пневмомедиастинумом- звук усиливается, когда пациент лежит на левом боку.

Для постановки диагноза обычно недостаточно определения указанного признака (за исключением, может быть, новорожденных)- необходим, однако, тщательный поиск повреждения дыхательных путей или пищеварительного тракта. В подавляющем большинстве случаев явное повреждение или источник осложнения не удается обнаружить. У большинства наших пациентов со спонтанным пневмомедиастинумом наблюдалась астма или эмфизема легких. Однако при наличии анамнеза травмы у таких пациентов следует исключить повреждение трахеи, главных бронхов, глотки или пищевода. Необходим также поиск признаков сопутствующего пневмоторакса, который может развиться позднее, особенно если пациент требует искусственной вентиляции легких.

В большинстве случаев повреждение главных бронхов возникает при внезапном торможении и ударе грудью о руль автомобиля. Однако определенную роль может играть и форсированный выдох при закрытой голосовой щели или сдавлении позвоночника.

Повреждения трахеи или крупных бронхов следует заподозрить при наличии массивной подкожной или медиастинальной эмфиземы, а также в случае стойкого пневмоторакса с продолжающимся значительным просачиванием воздуха. В большинстве случаев подобные повреждения возникают в 2 см от бифуркации трахеи. Повреждением, обычно наблюдаемым при бронхоскопии, является поперечный разрыв главных бронхов или разрыв у основания верхнедолевого бронха.

Характерным повреждением трахеи является продольный разрыв мембранозной части вблизи ее соединения с трахеальными хрящами. Если выполнение бронхоскопии не представляется возможным или полученные при этом исследовании данные неубедительны, то вполне целесообразно проведение бронхографии, особенно если диагностика осуществляется с опозданием.

Если расправление легкого и просачивание воздуха прекращаются, то частичные разрывы бронхов, которые затрагивают более 1/3 окружности, способны впоследствии привести к тяжелому бронхиальному стенозу с повторными вспышками легочной инфекции или ателектазами всего легкого. Нелеченый разрыв трахеи может привести к тяжелому медиастиниту.

Имеется сообщение (Martinez) только о трех случаях успешного восстановления трахеи при ее травматическом разрыве в грудном отделе. Выживают только пациенты с разрывом трахеи в шейном отделе, которые не имеют сочетанных повреждений. Разрыв трахеи в грудном отделе, как правило, сопровождается двумя или тремя серьезными повреждениями и обычно бывает фатальным. Сопутствующие повреждения пищевода имеют место почти у 25 % пациентов с трахеобронхиальными повреждениями и легко пропускаются, если только не проводится одновременная эзофагоскопия.

Обычная локализация таких повреждений — место соединения трахеи с перстневидным хрящом. Повреждения шейного отдела трахеи чаще всего возникают в результате удара в переднюю часть шеи во время автомобильной катастрофы или при быстром беге, езде на мотоцикле и особенно на аэросанях при столкновении с каким-либо препятствием.

Наличие травмы шеи и подкожной эмфиземы должно вызвать подозрение на повреждение трахеи. Стридор на вдохе обычно указывает на 70—80 % обструкцию верхних дыхательных путей. Однако часто подозрение на повреждение верхних отделов трахеи возникает лишь тогда, когда интубационную трубку или бронхоскоп не удается провести за перстневидный хрящ.

Небольшой разрыв в верхних отделах трахеи можно лечить простым наложением трахеостомии ниже места повреждения. В случае разрыва, занимающего более 1/3 окружности органа, требуется восстановительная операция.

Р. Ф. Вильсон, Ц. Стапгер