Травма грудной клетки

Травма грудной клетки у детей составляет около 3% всех повреждений. Повреждения грудной клетки делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Травматические повреждения стенки грудной клетки и внутренних органов могут проявляться:

• подкожной эмфиземой,
• гемотораксом,
• пневмотораксом,
• пневмомедиастинумом,

при возникновении которых возможно развитие тяжелых осложнений в виде плевропульмонального шока и синдрома сдавления верхней полой вены.

Подкожная эмфизема, т. е. скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке, нередко наблюдается при проникающем ранении и попадании воздуха через рану, а также при ранении легкого, бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяется пальпацией, сопровождающейся ощущением хруста (крепитации). Подкожная эмфизема часто сочетается с пневмомедиастинумом, при котором воздух скапливается в средостении, что может привести к сдавлению внутренних органов. Нарастающая, т. е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясницу подкожная эмфизема свидетельствует о продолжающемся поступлении воздуха через бронхи при наличии дефекта висцеральной плевры или через рану с нарушенным кожным покровом.

Гемоторакс – наличие крови в плевральной полости - развивается при ранении межреберных и других сосудов грудной стенки, а также при повреждении сосудов легкого и других органов грудной полости. Гемоторакс может наблюдаться и при торакоабдоминальных ранениях

Скопление крови сопровождается клинической картиной внутреннего кровотечения и определяется по укорочению перкуторного звука и ослаблению дыхания при аускультации в нижних легочных полях при вертикальном положении больного. Значительный гемоторакс сопровождается головокружением, бледностью кожных покровов, синюшной окраской губ, снижением артериального давления, частым слабым пульсом, одышкой, жаждой. К этим симптомам присоединяются боль в груди, беспокойное поведение ребенка, слабость. Органы средостения смещены в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости - чаще встречается при проникающем ранении грудной клетки.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Свободное вхождение воздуха в плевральную полость и свободный выход его при достаточно широком или прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс. При этом отмечается большее или меньшее спадание (коллапс) легкого. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая кровь. Если в момент травмы воздух проник в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит из нее и не входит, возникает закрытый пневмоторакс.

Симптоматика при нем выражена не столь ярко. При косом направлении раневого канала воздух входит в плевральную полость при вдохе, но при выдохе канал закрывается и с каждым последующим вдохом в полости плевры увеличивается количество воздуха, не находящего выхода. Так образуется клапанный пневмоторакс. Он может возникнуть при повреждении легкого, если при вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе края легочной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха. В этом случае речь идет о внутреннем клапанном пневмотораксе.

При указанных состояниях воздух прогрессивно накапливается в плевральной полости (напряженный пневмоторакс), обусловливая сдавление легкого и смещение органов средостения. Признаками напряженного пневмоторакса являются прогрессирующие сердечные и легочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит вместо легочного звука, при аускультации - ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.

Перелом ребер у детей встречается редко в связи с эластичностью реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки.

Клиника и диагностика

При изолированных переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чихании. Местно определяются припухлость, кровоподтек и, редко, крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целость париетальной плевры или повредить ткань легкого. В таких случаях возможно образование подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением в мягкие ткани и в плевральную полость (гемоторакс).

При осмотре отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление боли. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз. Парадоксальное дыхание может наблюдаться при "окончатом" переломе ребер.

Лечение

При переломах ребер лечение заключается в новокаиновой межреберной блокаде, а также спиртновокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно провести вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через 2-3 нед.

Сдавление грудной клетки - тяжелый вид повреждений, наблюдаемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на ветви верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются характерные мелкоточечные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 нед.

Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями шока, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребенку следует проводить противошоковые мероприятия. При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждении сосудов может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти. Опасны повреждения бронхов, сопровождающиеся напряженным пневмотораксом.

Видео: Замглавы АП Таранов погиб в результате травмы грудной клетки, - Райнин

Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость приводит к коллапсу легкого, смещению средостения- развивается эмфизема средостения. Состояние ребенка катастрофически ухудшается и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждении бронха мероприятия заключаются в срочном оперативном вмешательстве и ушивании дефекта. Дренаж по Бюлау или постоянная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов.

Повреждения диафрагмы у детей чаще наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и, особенно, в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, левого купола.

Клиника и диагностика

При небольших повреждениях диафрагмы отмечаются боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отек кишки и ее брыжейки приводит к кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности ее инфицирования.

Лечение

Оперативное вмешательство заключается в низведении переместившихся органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.

Видео: Травма грудной клетки пневмоторакс у собаки

Ранения грудной клетки

При ранении грудной клетки и наличии открытого пневмоторакса последний необходимо перевести в закрытый путем срочного наложения окклюзионной повязки (стягивание краев раны полосками пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки - прекратить поступление воздуха в плевральную полость. Показана срочная операция.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.