Пневмоторакс

Видео: Bullous emphysema. Буллезная эмфизема легких, спонтанный пневмоторакс. Торакоскопия

Под пневмотораксом понимают проникновение воздуха либо другого газа в плевральную полость. Впервые пневмоторакс был описан Stard, а затем Laennec в 1820 г. (цит. по С. П. Борисову, 1936). Сообщения об отдельных достоверных случаях пневмоторакса у детей встречаются с 1853 г.

Различают пневмоторакс хирургический, травматический, искусственный и спонтанный. Под спонтанным понимают пневмоторакс, возникший в результате патологического процесса в легком либо другом органе (симптоматический) и появившийся внезапно у практически здоровых детей (идиопатический). В клинической практике симптоматический и идиопатический пневмотораксы встречаются с одинаковой частотой.

Этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению пневмоторакса у детей посвящена обширная отечественная и зарубежная литература (А. М. Кропачев, 1934- С. П. Борисов, 1936- Л. А. Бухман, 1953- В. В. Демидас и др., 1960- Ц. И. Мулина, 1964- Г. Ф. Пучков, 1967- К. Н. Гобечия и др., 1971- Krueger е. а., 1968- Chernick е. а., 1970- Salver, 1970- Caniglia, 1970- Weber e. a., 1972, и др.). Большое число работ посвящено пневмотораксу у новорожденных детей.

Этиология и патогенез

Раньше считалось, что основной причиной образования спонтанного пневмоторакса является туберкулез легких. При туберкулезе спонтанный пневмоторакс   возникает в результате прорыва в плевральную полость казеозных очагов или небольших свежих каверн. Однако в настоящее время туберкулез не является основной причиной возникновения пневмоторакса у детей- причины многообразны.

Описаны случаи пневмоторакса при коревой пневмонии (А. Н. Гейдаров, 1966), бронхиальной астме (Н. А. Тюрин, Ю. А. Кулинич, 1965), в результате аспирации инородного тела (К. Н. Козицкая, Ф. А. Тышко, 1966), после произведенных трахеотомий (Л. А. Бухман, 1953), после реанимационных мероприятий у новорожденных (Д. И. Парнес, В. Е. Бейнуюоов, 1969) н т. д. У больных с абсцессом поддиафрагмального пространства, после бронхоскопий и эзофагоскопий. Пневмоторакс может быть следствием порока развития легкого в виде открытого в плевральную полость бронха и дефекта плевры.

К развитию некоторых видов пневмоторакса у детей предрасполагают анатомические особенности, в частности слабое развитие клетчатки средостения, рыхлое соединение париетальной плевры с грудной фасцией и слабая фиксация плевры в области куполов и верхне-задних отделов грудной клетки. Кроме того, по данным Ф. И. Валькера (1959), в соединительной ткани новорожденных меньше оформленных волокон, чем у взрослых, и она значительно рыхлее.

У новорожденных соединительная ткань сохраняет до некоторой степени эмбриональный характер и более богата жидкостью и студнеобразным веществом. Последнее наряду с другими факторами объясняет сравнительную частоту пневмоторакса у новорожденных. Возможно, играют роль и не полностью сформированные бронхо-альвеолярные пути, способствующие возникновению отдельных эмфизематозно-буллезных участков в легких с прорывом их в плевральную полость.

Вероятно, правы авторы, которые утверждают, что чисто идиопатического пневмоторакса не существует, даже если он возникает у людей, считающих себя абсолютно здоровыми. Какая-то основа для развития пневмоторакса у этих больных есть (незначительные участки рубцевания, буллезная эмфизема после ранее перенесенных легочных заболеваний, врожденная конституциональная слабость плевры и пр.).

Пневмоторакс в зависимости от характера может вести к той или иной степени дыхательной недостаточности, инфицированию плевральной полости и вторичным изменениям в коллабированном легком. Последние аналогичны изменениям при ателектазе легкого, только развиваются медленнее (см. раздел «Ателектаз»).

При повреждении грудной клетки и образовании открытого пневмоторакса давление в плевральной полости равняется атмосферному. Вследствие этого поджатое легкое во время вдоха еще более сжимается, а при выдохе расправляется, что связано с повышением внутрибронхиального давления в здоровом легком. Таким образом, при вдохе воздух из коллабированного легкого переходит в здоровое, а при выдохе — из здорового в коллабированное.

Передвижение воздуха, содержащего повышенное количество двуокиси углерода, из одного легкого в другое уменьшает процентное содержание свежего воздуха и способствует нарастанию гипоксемии.

Классификация

По причинному фактору пневмоторакс подразделяют на хирургический, травматический, искусственный и спонтанный.

По характеру пневмоторакс может быть частичным (осумкованным и неосумкованным, когда легкое коллабировано только частично) и полн ым, когда оно коллабировано полностью.

К частичному пневмотораксу относится осумкованный пневмоторакс — скопление ограниченного количества воздуха в отграниченной плеврой и легким полости. Обычно осумкованный пневмоторакс образуется, например, при неправильном ведении плевральной полости у детей с эмпиемой плевры, когда после расправления легкого остается небольшая остаточная полость и дренаж рано удаляется. Рана в грудной стенке быстро заживает, а в плевральной полости остается осумкованная полость с воздухом.

Полный пневмоторакс подразделяют на закрытый, при котором воздух однократно проник в плевральную полость, в результате чего легкое полностью оказалось коллабированным и больше воздух в плевральную полость не поступает, и открытым — при сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом, например, через рану грудной стенки или бронхо-альвеолярный свищ. Открытый пневмоторакс может быть напряженным при наличии клапанного механизма, нагнетающего воздух только по направлению к плевральной полости, и ненапряженным — при свободном сообщении атмосферного воздуха с плевральной полостью, когда воздух проникает в плевральную полость и обратно из нее без задержки.

Процесс может локализоваться с одной стороны или быть двусторонним. Пневмоторакс может начинаться остро, подостро и бессимптомно. Выделяют рецидивирующее   течение пневмоторакса.

Клиника и диагностика

Начальные клинические проявления пневмоторакса не всегда легко уловить, особенно если он возникает на фоне таких заболеваний легких, как стафилококковая деструкция, напряженная киста и пр. В любом случае (пневмоторакс отягощает течение заболевания.

Пневмоторакс может возникнуть исподволь и быть обнаружен случайно при контрольном флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Однако чаще анамнестические данные позволяют достаточно точно определить момент пневмоторакса. При образовании пневмоторакса возникает острая боль в грудной полости, отдающая иногда в живот, и выраженная одышка. Коллаптоидное состояние наступает, как правило, при внезапном развитии напряженного пневмоторакса. В начальный период до присоединения гнойной инфекции температура нормальная и субфебрильная.

Клиническая картина зависит в основном от характера пневмоторакса ц того заболевания, на основе которого он развился.

Для частичного пневмоторакса, который возникает при проникновении в плевральную полость небольшого количества воздуха или при наличии  сращений  легкого   в отдельных  участках  с париетальной плеврой вследствие перенесенных ранее заболеваний, характерно ослабление дыхания на стороне образования пневмоторакса и при перкуссии — легочный звук с коробочным оттенком.

Смещение средостения отсутствует. При рентгенологическом исследовании видно частично коллабированное легкое и небольшое количество воздуха в плевральной полости. Иногда отдельные участки легкого соединены спайками с париетальной плеврой и поэтому не спадаются полностью.

При полном пневмотораксе клинические проявления дыхательной недостаточности выражены сильнее.

Увеличивается одышка, появляется цианоз. Дыхание со стороны пневмоторакса не прослушивается или можно выслушать проводное бронхиальное дыхание, а при перкуссии — коробочный оттенок перкуторного звука.



Смещение средостения может отсутствовать. Пораженная половина грудной клетки почти не участвует в дыхании. При рентгенологическом исследовании видно полностью коллабированное легкое без выраженного смещения средостения.

Тяжелую форму представляет напряженный пневмоторакс, возникающий вследствие образования клапанного механизма и постоянного нагнетания воздуха в плевральную полость (рис. 87). Состояние ребенка, как правило, тяжелое или очень тяжелое. Выражена одышка. Наступают цианоз лица и акроцианоз. Увеличивается частота сердечных сокращений. Пораженная половина грудной клетки не участвует в дыхании. Межреберные промежутки расширены. Дыхание не прослушивается. При перкуссии определяется коробочный оттенок перкуторного звука.


Средостение всегда смещено в противоположную сторону. При рентгенологическом исследовании выявляется полностью коллабированное легкое со смещением средостения в здоровую сторону. Иногда четко определяется медиастинальная грыжа.

Наиболее тяжелой формой является двусторонний пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз. Пневмоторакс дифференцируют с неосложненными прорывом кистами легких типа пневмоцистоцеле, диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы, особенно левого купола, лобарнои эмфиземой, ателектазом легкого и другими заболеваниями со сходной клинической или рентгенологической картиной.

Отличительным признаком кист легкого типа пневмоцистоцеле является их более центральное положение, а при напряженных кистах — наличие видимой при рентгенологическом исследовании оболочки кисты. В сложных случаях диагноз уточняется после применения дополнительных рентгенологических методов диагностики (томография, ангиопульмо-нография и бронхография).

Известен клинический случай пункции газового пузыря желудка, находившегося в плевральной полости и принятого врачом за пневмоторакс, у больного с диафрагмальной грыжей. Уточнить диагноз помогает внимательное изучение клинической картины болезни и рентгенологических данных. При диафрагмальной грыже в плевральной полости могут быть слышны кишечные шумы и шум плеска желудочного содержимого. При рентгенологическом исследовании всегда видна стенка желудка и часто тени, характерные для отдельных петель тонкой или толстой кишки, проникших в грудную полость. В сомнительных случаях необходимо обследование пищеварительного тракта с бариевой взвесью.

При лобарнои эмфиземе клиническая картина может напоминать клиническую картину пневмоторакса. Однако при рентгенологическом исследовании, как правило, видна нежная легочная структура в месте локализации лобарной эмфиземы. Диагноз лобарнои эмфиземы уточняется после применения дополнительных методов исследования (томография, ангиопульмонография) (рис. 88).


Ателектаз легкого объединяют с пневмотораксом клинические проявления дыхательной недостаточности. Кроме того, при неполном и нераспространенном ателектазе особенно молодые врачи иногда принимают за нормальный легочный звук при перкуссии на стороне ателектаза, а легочный звук со здоровой стороны — за патологический, соответствующий как будто пневмотораксу. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются характерные для ателектаза тени в легком.

У новорожденных в срочных случаях приходится дифференцировать пневмоторакс с атрезией хоан, глоссоптозом и пороками сердца синего типа.

Лечение пневмоторакса осуществляется двумя основными методами — пункционным и дренированием плевральной полости. Широкая торакотомия для ликвидации причины пневмоторакса у детей применяется крайне редко.

Пункционный метод лечения показан при частичном пневмотораксе без признаков нагноения. Иногда достаточно одной-двух пункций для полного удаления воздуха и расправления легкого. Пункцию производят под местной анестезией, после предварительной шейной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому и премедикации промедолом и раствором атропина в возрастной дозировке. Точку для пункции выбирают в месте наибольшего скопления воздуха, определяя его при клиническом и рентгенологическом исследовании.

При наличии полного, но закрытого пневмоторакса также можно начать лечение с пункционного метода. Однако при полном открытом пневмотораксе пункционный метод лечения, как правило, неэффективен и следует прибегать к дренированию плевральной полости. В отличие от дренирования, производимого при эмпиеме плевры, можно применять не очень толстый дренаж, проводя его через троакар.

При возникновении напряженного пневмоторакса, когда больного невозможно доставить в специализированное или общехирургическое отделение, любой врач обязан немедленно пунктировать плевральную полость, удалить воздух, а если этого недостаточно, то оставить толстую иглу в плевральной полости, переместив ее как можно более вертикально.

Сообщение плевральной полости через введенную иглу с атмосферным воздухом избавит больного от синдрома внутреннего напряжения и даст возможность перевести его в хирургическое отделение. Как и при пункционном методе, при дренировании не следует забывать о необходимости ваго-симпатической блокады на стороне возникшего пневмоторакса, а также о премедикации промедолом и раствором атропина в возрастной дозировке.

Проникновение воздуха в плевральную полость, как правило, означает инфицирование ее, поэтому детям при появлении пневмоторакса назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию. При наличии открытого пневмоторакса показано введение антибиотиков в плевральную полость с целью профилактии эмпиемы плевры.

Прогноз при пневмотораксе у ребенка во многом зависит от причины, вызвавшей его (туберкулез, киста легкого, стафилококковая деструкция легкого и пр.). При идиопатических пневмотораксах прогноз лучше, чем при симптоматических. Дети с идиопатическим пневмотораксом нуждаются в тщательном обследовании и наблюдении. На особом учете должны быть дети с рецидивирующей формой пневмоторакса.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук