Лечение спонтанного пневмоторакса. Метод постоянного отсасывания

Видео: Разобщение рецидивного трахеопищеводного свища (РНЦХ РАМН, Базаров Д.В.)

Больной П., 61 года, поступил 26/XI 1955г. в связи с усилением кашля и дыхательной недостаточности. Болен эмфиземой 12 лет. При поступлении состояние средней тяжести, цианоз лица и кончиков пальцев, одышка до 27 дыханий в 1 минуту, АД—100/75, пульс 88 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. У основания грудины — систолический шум. Печень увеличена на 6 см, периферических отеков нет. В легких рассеянные сухие и влажные звучные хрипы. Рентгенологически выявлена далеко зашедшая распространенная эмфизема легких. В анализе крови отмечена полиглобулия: Эр. — 5240 тыс., Нв — 90 ед., Л — 7750, формула нормальна, РОЭ — 3 мм/час. Н2О2— 91 %.

В течение пяти дней пребывания в клинике был раздражителен, сонлив, цианотичен, получал дигиталис, дыхательные аналептики, кислород. 2/XII состояние ухудшилось, усилилась слабость и головная боль. Больной «почернел», покрылся липким потом и потерял сознание. Пульс не прощупывался, дыхание стало поверхностным. Дан кислород, введен строфантин. На основании перкуссии заподозрен спонтанный пневмоторакс и произведено откачивание воздуха, который выходил из плевральной полости под давлением. Через 6 часов, не приходя в сознание, умер.

Секция: хронический гнойный бронхит, распространенная эмфизема легких, левосторонний спонтанный пневмоторакс. Гипертрофия правого желудочка сердца, расширение правых полостей сердца. Полнокровие органов брюшной полости и головного мозга.

Больной А., 52 года, доставлен в тяжелом состоянии 6/Х 1965 г. В 1943 г. было воспаление легких и туберкулез. В 1947 г. лечился по поводу туберкулеза (в фазе уплотнения) в стационаре. С этого времени отмечал одышку при ходьбе, но много работал физически. В январе 1953 г. был спонтанный пневмоторакс слева, легкое расправилось после консервативного лечения. До 4/Х 1955 г. чувствовал себя удовлетворительно, хотя одышка усиливалась. 4/Х после усиленной работы возникли боли в груди и одышка в покое, а 5/Х появились отеки на ногах.

При поступлении состояние тяжелое. Вынужденное полусидячее положение. Цианоз. Мышцы плечевого пояса и шеи напряжены. Грудь бочкообразная. Легочные границы расширены. Дыхание ослаблено слева, справа не выслушивается. Число дыханий — 28 в 1 минуту. Сердечные тоны глухие. Пульс — 110 в 1 минуту. АД—160/100. Рентгеноскопия 7/Х подтвердила правосторонний спонтанный пневмоторакс — легкое поджато на половину объема, верхушка фиксирована спайками. Левое легкое эмфизематозное. В верхней зоне фиброз, на фоне которого видны редко расположенные плотные очаговые тени. Диафрагма стоит низко, уплощена, почти неподвижна. Сердце расположено вертикально, смещено влево.

Консервативное лечение улучшило состояние, воздух начал рассасываться, но нарушения кровообращения   прогрессировали. 16/Х ночью воздух повторно стал поступать в плевру. Несмотря на немедленное отсасывание, больной умер.

Секция: туберкулез легких (старые плотные очаги). Пневмосклероз. Распространенная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс. Рак желудка (секционная находка). Артериосклероз. Смерть наступила от рецидива пневмоторакса. Таким образом, при спонтанном пневмотораксе даже, если он вначале течет благоприятно, как закрытый, частичный, прогноз может стать очень серьезным. У второго нашего больного удалось значительно уменьшить дыхательную недостаточность, но легкое полностью не расправилось, сращения между плеврами не образовались и рецидив пневмоторакса оказался непереносимым.

Третий больной умер от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности через 4 недели после ликвидации пневмоторакса. Вопрос о тактике при спонтанном пневмотораксе заслуживает пристального внимания и обсуждения. У больных с напряженным пневмотораксом, где непрерывно нагнетающийся в плевральную полость воздух быстро создает угрозу жизни, тактика с самого начала должна быть активной. Если до возникновения пневмоторакса состояние не чрезмерно тяжелое, удаление воздуха из плевральной полости может восстановить нарушенную компенсацию. Постоянным отсасыванием можно устранить дыхательные расстройства и добиться закрытия клапана.



Больной С, 39 лет, поступил 1/VIII 1960 г. 4 года лечился от бронхиальной астмы. Утром, вне приступа астмы появились сильные боли в боку. Диагноз «спонтанный пневмоторакс» был поставлен в тот же день, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние удовлетворительное, легкое было лишь частично поджато. Ночью воздух снова стал поступать в плевральную полость, легкое полностью поджалось, развился коллапс. Дежурный врач пункцией удалил воздух и состояние больного улучшилось. Спустя неделю наступил рецидив пневмоторакса, снова сопровождавшийся коллапсом. Давление в плевральной полости +12/+2. Было предпринято постоянное отсасывание. Через несколько часов воздух перестал поступать в плевральную полость, а через неделю больной был выписан.

При напряженном пневмотораксе отсасывание должно проводиться под таким давлением, которое позволяло бы удалять из плевры больше воздуха, чем его туда поступает. Об этом можно судить по показаниям манометра или по самочувствию больного.

Если при отсасывании в течение 3—5 суток легкое не выявляет тенденции к расправлению, мы считаем показанной операцию, так как длительное просачивание воздуха через отверстие в плевре может способствовать формированию стойкого легочно-плеврального свища.

Больной Н., 39 лет. 18 лет назад по поводу инфильтрата, обнаруженного после перенесенного гриппа, был наложен искусственный пневмоторакс. Спайки не удалось пережечь, развился пневмоплеврит, пневмоторакс был распущен и 6 месяцев из плевральной полости периодически отсасывался экссудат. С 1951 г. больной не лечился, считал себя здоровым, а рентгенологическое исследование обнаруживало лишь «плевральные наложения». В 1966 г. появился приступ одышки и сильные боли в боку, продолжавшиеся несколько дней. При рентгеноскопии выявлен пневмоторакс, легкое поджато более чем на половину объема, в полости, ограниченной утолщенной висцеральной плеврой, определялся экссудат.



Хотя предполагали, что пневмоторакс возник вследствие разрыва буллы, на томограммах, кроме утолщения плевры, не было изменений. Так как постоянным отсасыванием пневмоторакс ликвидировать не удалось, была предпринята торакотомия. При ревизии легкого следов туберкулеза не выявлено, сегмент S1 буллезно изменен и фиксирован несколькими струновидными бессосудистыми спайками у верхушки. Остальные отделы легкого не изменены. Произведена резекция в сочетании с плеврэктомией. Больной выздоровел.

При рентгенологическом исследовании этого больного грубые изменения в плевре помешали обнаружить буллезные участки и диагноз был поставлен только клинически. Утолщенная, ригидная плевра воспрепятствовала расправлению легкого, хотя легочно-плевральный свищ закрылся: во время операции при раздувании легкого утечки воздуха не обнаружено. Операция резекции легкого в сочетании с плеврэктомией возможность и целесообразность которой убедительно показана Л. К. Богушем, позволила излечить больного.

При значительном спадении легкого тактика его активного расправления, по нашему мнению, рациональна у всех больных. После короткого периода выжидания (несколько дней) отсасывание из плевры, ликвидирует пневмоторакс и быстрее восстанавливает дыхательную функцию. За 3—5 дней отверстие в плевре обычно достаточно хорошо закрывается и слабое отрицательное давление, которое создается при отсасывании в плевральной полости, не приводит к рецидивам.

Отсасывание может проводиться и через толстую иглу, но мы предпочитали производить так называемую «закрытую торакотомию» через парацентезное отверстие, сделанное троакаром с проведением через него тонкой хлорвиниловой трубки. Последняя вводится в плевральную полость и после извлечения стилета троакара соединяется с отсасывающей системой. Мы применяли давление —8, —10, —12 см вод. ст. Наиболее удобное место пункции — во втором межреберье по среднеключичной линии. Если у больного было значительное количество экссудата, пункция проводилась ниже по средне- или заднеключичной линии. После расправления легкого дренаж удерживается в плевре еще одни — двое суток, периодически он зажимается.

Таким способом удавалось расправить полностью поджатое легкое даже спустя 3—5 недель после развития пневмоторакса.

Больной К., 39 лет, шахтер, страдает хроническим бронхитом, в 1965 г. перенес пневмонию, курит. 13/II 1965 г. на фоне гриппа развился спонтанный пневмоторакс слева. Легкое было полностью поджато к корню. За месяц консервативного лечения удалось уменьшить дыхательные расстройства, но легкое не расправлялось, хотя давление в плевральной полости было —4/—2, а после однократной пункции и эвакуации 850 мл газа стало —12/—14. Больной переведен в хирургическое отделение, где налажено постоянное отсасывание. За 2 суток легкое расправилось. Через неделю больной выписан.

Больной А., 70 лет. Курит с 15 лет. С этим связывал кашель и одышку, наблюдавшиеся в течение 20 лет. В последние годы появились приступы одышки. Систематически не лечился и не обследовался. 11/I 1965 г. внезапно появились боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Боли распространились на живот, бок, была одышка. Участковый врач заподозрил холецистит и назначил антибиотики. Через сутки состояние ухудшилось и больной доставлен в клинику. Диагноз холецистита отвергнут, но выявлены острые нарушения мозгового кровообращения с парезом руки. АД — 225/100. Проводилось симптоматическое лечение, но боли в подреберье оставались, а 22/1 резко усилились. Тогда был распознан спонтанный пневмоторакс, который подтвердился при рентгенографии легких. 25/1 начато отсасывание.

Все жалобы исчезли, 29/1 легкое расправлено. 2/II трубка из плевры извлечена. При рентгеновском исследовании выявлена распространенная эмфизема легких с наличием больших булл в правом легком. В последующем парез руки уменьшился, но слабость оставалась. Операция не была предложена, так как мы считали ее опасной, учитывая преклонный возраст больного и перенесенный инсульт. Через год самочувствие больного удовлетворительное, одышка и кашель сохраняются.

Как видно из вышеизложенного, метод постоянного отсасывания быстро ликвидирует дыхательные расстройства, больные перестают жаловаться на боли и одышку. Устраняется гипоксия и исчезают затруднения для работы сердца.

При постоянном отсасывании происходит быстрая и полная реэкспансия легкого, и это заставляет отдавать ему предпочтение перед пункциями. Хотя последние тоже иногда дают толчок к расправлению поджатого в течение длительного времени легкого, но в этом случае расправление происходит медленно, экссудат долго сохраняется в синусе, пункции приходится повторять, что угрожает инфекцией плевральной полости. Из 8 наших больных, которые лечились повторными пункциями, у 5 образовался хронический пневмоторакс (у двух с небольшой остаточной полостью), у 3 из них он осложнился эмпиемой, что потребовало оперативного лечения (плеврэктомия в сочетании с резекцией буллезного сегмента).

М.Н. Мясникова