Хирургия ограниченной эмфиземы легких. Туберкулез

Видео: Рак легкого и эмфизема. КТ диагностика

Больной П., 28 лет, поступил 25/VII 1966 г. с жалобами на боли в правой половине груди, приступы одышки, одышку при физической нагрузке, небольшой кашель, который больной связывал с курением. Курит 12 лет, умеренно. 5 и 7 лет назад перенес воспаление легких. В прошлом году обнаружен плотный туберкулезный очаг в легких, не лечился, работал, температура всегда была нормальной.

Объективно: общее состояние вполне удовлетворительное, температура тела нормальная. Над правой лопаткой — коробочный оттенок перкуторного звука. Там же при нагрузке выслушиваются свистящие хрипы. Сердечные тоны глуховаты. Акцент II тона на легочной артерии. Пульс ритмичный, 80 уд. в 1 минуту, АД—100/60. Печень не увеличена. В периферической крови гиперглобулия: Эр. — 5 200 000, Н2 — 15 г%, РОЭ — 2 мм/час.

На ЭКГ — нарушение проводимости в межжелудочковой перегородке, правая электрическая позиция сердца. При рентгеноскопии на фоне повышенной прозрачности правой верхушки во втором межреберье обнаружен плотный очаг около 1,5 см в диаметре. Диафрагма стоит низко (на 10 ребре), функция ее хорошая. На томограмме вся верхушка представляет собой прозрачную аваскулярную область, отделенную от остальных отделов тонкой «волосяной» линией. В S2 определяется плотная округлая тень с участками обызвествления (туберкулома). Кнутри от нее видна овальная, горизонтально расположенная тень с тонко очерченными границами на уровне которых идущие кверху сосудистые ветви как бы обрываются.

Гипоксемии у больного не было. Исследование внешнего дыхания выявило гипервентиляцию в покое: МОД — 200% к должному. ЖЕЛ, ММОД, резервы дыхания уменьшены.

Диагноз: туберкулез. Ограниченная буллезная эмфизема легких. Эти заболевания и были показанием к операции.

При торакотомии, произведенной через боковой разрез в 4 межреберье справа, обнаружен большой пузырь, фиксированный двумя мощными спайками к верхней полой вене и куполу плевры позади нее. Булла исходит из 5г и оттесняет Sb. В том же Si сегменте ниже пузыря на фоне буллезных изменений обнаружена плотная туберкулома. При раздувании легкого буллезный сегмент медленно заполняется — позже других областей и полностью не опорожняется. После раскрытия буллы произведена  резекция S2 с помощью аппарата УКС.

Легкое расправлено. В плевральной полости оставлено 2 дренажа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц физическая активность и вентиляционные показатели восстановились. Через полгода вентиляционные показатели близки к должным, работает.



Микроскопическое исследование выявило туберкулому с участками обызвествления и творожистого распада и буллезные образования, стенки которых образованы спрессованным альвеолярным эпителием и фиброзной тканью. Вокруг пузырей в участках легочной ткани очаги неспецифического воспаления, распространяющиеся и на стенку пузырей.


Больной Ф., 25 лет, поступил 23/II 1966 г. с жалобами на одышку при ходьбе, боли в боку, слабый сухой кашель. Одышку отмечает с 1959 г. Тогда при рентгеноскопии грудной клетки был заподозрен туберкулез. Три месяца лечился в больнице стрептомицином и ПАСКом, потом был на кумысолечении. После 1961 г. не лечился, периодически обследовался. 2/II 1966 г. во время работы внезапно появилась боль между лопатками и затрудненное дыхание. 20 дней пробыл в районной больнице на симптоматическом лечении. При поступлении в клинику поставлен диагноз спонтанного пневмоторакса. При рентгеновском исследовании 24/11 выявлено, что правое легкое полностью поджато за счет воздуха в плевральной полости. Левый купол диафрагмы на 11 ребре ограничен в подвижности. Слева вверху участок гипервентиляции.



Манометрия плевры: после удаления 500 мл воздуха давление оставалось +5/+2. После подключения к отсосу и удаления значительного количества воздуха давление —22/—12. Легкое начало расправляться, но в последующую неделю пневмоторакс дважды рецидивировал, несмотря на повторное удаление воздуха при первом рецидиве и подключение активного дренажа при втором. Периодически воздух большими порциями поступал в полость плевры. В синусе появился экссудат.

Диагноз: ограниченная буллезная эмфизема, разрыв буллы. Рецидивирующий пневмоторакс. Это послужило показанием к операции.

Торакотомия выполнена справа через передне-боковой разрез. В плевре оказалось около 150 мл серозной жидкости. При раздувании легкого под висцеральной плеврой, покрытой на всем протяжении тонкими плевральными наслоениями, обнаружен буллезный участок легкого: 5—6 пузырей диаметром от 3 до 5 см. Эти пузыри при раздувании легкого наполняются первыми, а при отсасывании долго не спадаются. Обнаружены две шнуровидные бессосудистые спайки от купола к верхушке легкого, обильно покрытой фибрином в области прикрепления спаек. Очевидно, спайка по соседству с буллезным участком и явилась причиной сохранения клапана и периодического повторного поступления воздуха в полость плевры. Легкое освобождено от наслоений фибрина. Часть Si, содержащая буллезный участок, резецирована с помощью УКС-25, шов покрыт пленкой циакрина. В плевральной полости на двое суток оставлено 2 дренажа. Послеоперационное течение гладкое. Выписан.

Гистологическое исследование: плевральный листок, составляющий стенку полости, истончен. В другом участке стенка состоит из тонких фиброзных волокон и спрессованного альвеолярного эпителия, местами с явлениями неспецифической воспалительной инфильтрации. Прилежащие альвеолы растянуты, их стенки истончены, местами фиброзно изменены. Отдельные очаги карнификации.

Рентгенологическое исследование от 29/III перед выпиской: правое легкое полностью расправилось, корни умеренно расширены, диафрагма справа на 9, слева на 10 ребре. Слева вверху остается участок гипервентиляции. Последнее побудило заподозрить ограниченную буллезную эмфизему и слева. Больной взят под диспансерное наблюдение.


Пузыри, располагающиеся в одном и том же сегменте, не всегда связаны между собой. Надавливание на один пузырь при раздутом легком не всегда вызывает увеличение другого, прямого воздушного сообщения между ними может не быть.

Если инфицируется один пузырь, инфекция не обязательно распространяется на другой. Инфицированный пузырь может быстро увеличиваться в размерах, что иногда также ведет к диагностическим ошибкам.

М.Н. Мясникова