Хирургия эмфиземы легких. Левосторонний пневмоторакс

Видео: Эмфизема легких. Жить здорово

Больной К., 42 лет, водитель троллейбуса. В 1960 г. среди как бы полного здоровья развился спонтанный пневмоторакс слева. Лечился консервативно. После расправления легкого обнаружен очаговый туберкулез в фазе уплотнения. ВК в мокроте и промывных водах ни разу не найдены. На протяжении 6 лет весной и осенью получал профилактически антибактериальные препараты. Чувствовал себя удовлетворительно, в покое одышки не было, но она появлялась при физической нагрузке. С каждым годом одышка усиливалась и возникала при все меньшей физической нагрузке. В 1966 г. одышка отмечалась уже при быстрой ходьбе.

Больной прекратил курение, не лечился и продолжал работать. Кашель был по утрам, без мокроты и особенного беспокойства не причинял. В августе 1966 г. — второй спонтанный пневмоторакс справа с небольшим выпотом в синусе. Дыхательные расстройства были умеренными. Легкое было поджато менее чем на 7г объема и расправилось при консервативном лечении. После расправления рентгенологическое исследование обнаружило немногочисленные плотные туберкулезные очажки и эмфизему легких: межреберные промежутки расширены, легочные поля большие, сверхпрозрачные, диафрагма стоит на 10 ребре, уплощена, высота ее не более 1 см, подвижность на половину межреберья, прозрачность на вдохе и выдохе почти не изменяется, особенно в верхних отделах, где легкие наиболее светлые. На томограммах — маловаскулярные зоны в обеих верхушках и ячеистость по всему левому легкому и в правой верхней зоне. Сердце и крупные сосуды не изменены.

Исследование внешнего дыхания выявило значительную гипервентиляцию (МОД около 280% к должному) и умеренное уменьшение ММОД, ЖЕЛ и резервов дыхания. Гипоксемии в покое и при умеренной нагрузке не найдено.

Была рекомендована операция, но так как самочувствие больного было удовлетворительным, он от нее отказался и вернулся к работе.

30/Х 1966 г. возник третий приступ пневмоторакса снова слева, как и 6 лет назад. В тяжелом коллапсе больной был доставлен в дежурную больницу, где сделана вагосимпатическая блокада и эвакуировано из плевры более 2 литров воздуха. После этого больной, как состоящий на учете в тубдиспансере, был направлен в клинику туберкулеза. Там 31/Х воздух вновь стал поступать в плевру. При манометрии обнаружено положительное давление, после отсасывания воздуха оно стало —10/—20, но легкое не расправлялось, а временами газ снова поступал в плевру.

1/XI предпринята торакотомия в 4 межреберье слева. Верхушка фиксирована к грудной стенке мембрановидной спайкой в области Si, вся состоит из крупных пузырей. При раздувании легкого здесь просачивается воздух — разрыв буллы. Мелкие поверхностные пузыри наблюдаются в S4 и Ss, по всей верхней доле и в верхних отделах нижней доли. Резецирован только Sb где не сохранилось нормальной ткани, буллезные участки ушиты, легкое уменьшено на 15%. Произведена пневмоторакопексия.

Послеоперационный период протекал спокойно, через 26 дней больной выписан. Показатели внешнего дыхания пришли к норме через 6 месяцев. Больной выполняет прежнюю работу. Взят на диспансерный учет, так как буллезные изменения имеются и с другой стороны.



История болезни этого больного убедительно показывает, что ограниченная эмфизема, вначале клинически не проявляющаяся, может прогрессировать и привести к диффузной эмфиземе и легочной недостаточности даже тогда, когда заболевание протекает без частых обострений бронхореспираторной инфекции на фоне вяло текущего, клинически мало проявляющегося бронхита.

Как видно из приведенных нами историй болезни, операция была выполнена у очень тяжелых больных. Трое из пяти наших больных находились в крайне тяжелом состоянии. Они были инвалидами II группы, двое из них практически не могли себя обслуживать. У четверых была хроническая легочная недостаточность с глубокими изменениями газового состава крови, у двоих — легочное сердце. У всех болезнь приняла заметно прогрессирующее течение, при котором энергичное консервативное лечение в стационаре приводило лишь к незначительному и очень кратковременному улучшению. Утрата надежды на успех консервативного лечения и привела этих больных в хирургическую клинику. Лишь один больной с пневмотораксом был до операции в относительно удовлетворительном состоянии.

У наиболее тяжелых больных глубокие и распространенные морфологические изменения в легочной ткани обусловили длительное подтекание воздуха после операции. Это обстоятельство наиболее существенно в послеоперационном периоде. Когда не возникало недостаточности швов легкого, послеоперационный период протекал легко, без угрожающих осложнений. Во время и после операции у больных, как правило, не отмечалось нарастания легочной или сердечной недостаточности, а затруднения дыхания были даже меньше, чем в предоперационном периоде. Поэтому главной задачей, определяющей успех операции, можно считать обеспечение герметичности швов эмфизематозного легкого. Из-за недостаточности кровоснабжения и атрофии легочной ткани образование рубца в эмфизематозном легком происходит медленно. Поэтому даже на стенки пузырей, не имеющих прямых бронхиальных и бронхиолярных связей и заполняющихся благодаря коллатеральной вентиляции, нельзя накладывать швы из быстро рассасывающихся нитей. Они перестают держать раньше, чем образуется рубец.



Наиболее герметичным является механический аппаратный шов, а укрепление его сверху клеем «циакрин» делает шов более надежным (Е. С. Коробков). Бережное обращение с легким, предупреждающее его разрывы от натяжения (которые очень трудно отыскать и зашить), позволяет закончить операцию расправлением легкого и обеспечить его интимное соприкосновение и последующее сращение с грудной стенкой.

Наблюдения за больными, выписанными из клиники после операции, показывают, что при своевременном вмешательстве, когда остается достаточное для обеспечения газообмена количество легочной ткани, уменьшение размеров легкого и создание условий для его дополнительного кровоснабжения позволяют сохранить трудоспособность и в течение длительного периода предупреждают прогрессирование болезни.

Операция приводила к улучшению и в тех случаях, когда заболевание было запущено. Так, у больных К. и Г. операция на одной стороне привела к заметному увеличению жизненной активности, улучшила вентиляционные показатели (ЖЕЛ и МВЛ) и устранила гипоксемию в покое. Однако эффект от операции был значительно меньше, чем у больных с менее запущенной болезнью.

Эта зависимость между тяжестью поражения, исходом и прогнозом закономерна: распространенный хронический бронхит с фиброзом бронхиальных стенок, интерстициальное воспаление с обширными участками рубцевания легкого и значительным разрушением альвеол — все это факторы, которые препятствуют восстановлению здоровья и при далеко зашедшем поражении не могут быть полностью ликвидированы операцией. Она создает лишь более благоприятные условия для вентиляции и очищения бронхов, улучшает кровоснабжение легкого. Эти условия были использованы в послеоперационном периоде для получения стойкой ремиссии, которая может быть достигнута только при соблюдении разумного режима с дозированной физической нагрузкой, предупреждении инфекции, применении дыхательных упражнений и т. п.

У больных с далеко зашедшей эмфиземой, когда имеется гипоксемия и гиперкапния, и количество легочной ткани, способной обеспечить нормальный газообмен, невелико, операция представляет значительный риск и дает худшие результаты, чем у больных с менее распространенной эмфиземой, не столь ослабленных длительным кислородным голоданием и углекислотной интоксикацией. Смерть одного больного связана с трахеотомией — некротический трахеит послужил причиной двусторонней абсцедирующей пневмонии. Возможность таких осложнений (описанных и другими авторами) заставляет отказаться от профилактической трахеотомии.

Тяжелое предоперационное состояние больных при далеко зашедшей эмфиземе очень затрудняет борьбу с послеоперационными осложнениями, так как резервные силы организма невелики и быстро истощаются. Поэтому мы считаем операцию в такой стадии болезни противопоказанной.

Операция дает значительно лучшие результаты, если применяется не у обреченных больных в терминальной стадии болезни, а своевременно, как у описанного выше больного К-ва, у которого в покое еще не было тяжелых нарушений газообмена, хотя вентиляционные расстройства были значительными. В таком случае больные легко справляются с послеоперационными трудностями, у них не нарушается регенерация, раны заживают нормально и здоровье восстанавливается полнее, чем у больных с запущенной эмфиземой. Поэтому при лечении больных распространенной прогрессирующей эмфиземой легких важно своевременное оперативное вмешательство — до того, как разовьется глубокая стойкая гипоксемия и гиперкарбия.

Еще лучшие результаты дает операция при ограниченной эмфиземе, когда вмешательство проводится в состоянии компенсации, нет диффузного поражения легочной ткани и сердечно-сосудистая система еще не пострадала от болезни.

М.Н. Мясникова