Хирургия ограниченной эмфиземы легких. Пневмония

Видео: Острая пневмония у кобылки. Acute pneumonia mare

Больной Щ., 39 лет, поступил в клинику 27/III 1967 г. Жалуется на одышку, сердцебиение, кашель с мокротой, общую слабость, головную боль. До 30 лет был здоров, служил в армии, выполнял тяжелые сельскохозяйственные работы. В 30 лет заболел двусторонней пневмонией, по поводу которой 2 месяца лечился в стационаре. Спустя месяц после гриппа повторно перенес воспаление легких. После этого отмечал одышку при нагрузке и в холодную погоду.

Рентгеноскопия патологии не выявила. Одышка постепенно нарастала, больной 2—3 раза в год поступал в больницу с обострениями бронхита. Через 2 года при рентгеноскопии обнаружены участки гипервентиляции в обеих верхушках, больше слева. Больной уже не мог совершать быстрых движений и поднимать тяжести. В 1965 г. переведен на инвалидность II группы. В 1967 г. состояние стало критическим и консервативная терапия не приводила к какому-либо улучшению. При поступлении в клинику была классическая картина тяжелой распространенной эмфиземы легких: бледно-серая кожа, цианоз слизистых, бочкообразная грудь с верхнегрудным типом дыхания при участии вспомогательных мышц.

В нижних отделах обоих легких на фоне ослабленного дыхания выслушивались сухие и влажные звучные хрипы, а вверху слева — свистящие. Сердечные тоны глухие, пульс — 100 в 1 минуту, АД— 115/70. Несмотря на увеличенный МОД, у больного наблюдались гипоксемия, гиперкапния и декомпенсированный респираторный ацидоз  со  снижением  Ph до 7,26.

Рентгенологическое исследование выявило очень распространенное поражение: грудная клетка с расширенными межреберьями, легочные поля большие, пневматизация на вдохе и выдохе не изменяется, правый купол диафрагмы на вдохе на уровне 10 межреберья, на выдохе — на 10 ребре, левый соответственно на уровне 10 и 11 ребер, диафрагма уплощена, больше слева, левый боковой синус 53°, оба корня фиброзно изменены, легочный рисунок в прикорневых зонах усилен, сердце увеличено за счет правого желудочка, на переднем контуре выбухает конус легочной артерии, пульсация снижена и учащена.

На томограмме видно, что поражение неодинаково по всем отделам легких — справа легкое резко обеднено сосудами. Немногочисленные ветви в верхнем и нижнем отделах нормальной ширины, определяются обширные бессосудистые сверхпрозрачные области, по-видимому, занятые буллами, распространяющимися на 3/4 объема легкого, слева сосудистая сеть обильная, распространяется до периферии, но на периферии вверху сосудистый рисунок перестроен, сосуды местами раздвинуты, по-видимому, из-за образования булл.

Рентгенологическая картина не позволяет безоговорочно отнести заболевание ни к диффузной, ни к ограниченной форме эмфиземы. О. Abbot, Delarue a. ass. правы, утверждая, что всегда или почти всегда заболевание начинается с ограниченного поражения одного или нескольких участков легкого, а потом уже становится распространенным. Наличие буллезных участков они считают не столь важным. Некоторые формы эмфиземы легких могут протекать без пузырей, но в смысле отрицательного бронхо- и вазоспастического влияния и образования воздушной ловушки играют такую же роль, как и ограниченная пузырчатая эмфизема.

Аналогичные наблюдения приводят в последнее время Ф. Г. Углов и соавторы относительно хронического сегментарного бронхита. Возможно, что такие больные, находясь в субклиническом периоде, с хорошо компенсированной функцией, редко обращаются за медицинской помощью и поэтому проявления ограниченной эмфиземы менее изучены клиницистами и особенно рентгенологами, чей диагноз в этом периоде имеет наибольшее значение. Не случайно, что ограниченная эмфизема часто распознается лишь во время операции по другому поводу (киста, саркоидоз, туберкулез и т. п.).

Только после многократных клинико-рентгенологических сопоставлений, включающих и операционные находки, рентгенологи начали обращать внимание на вышеуказанные симптомы и ставить хотя бы предположительный диагноз до операции. Так, Н. и. С. Gottsching (1966) на 1250 тысяч жителей Зюдбадена, осмотренных в I960—1964 гг., выделили 50 человек с ограниченной эмфиземой. У 12 было двустороннее поражение, клинические проявления вначале отсутствовали, были видны лишь участки просветления. Постепенно заболевание прогрессировало, развивалась диффузная эмфизема, для профилактики которой авторы производили резекцию измененного отдела.

Хирурги, оперировавшие по поводу эмфиземы (J. Head a. ass., О. Abbot a. ass., С. Stringer а. С. Burnett), считают реальной диагностику не только буллезной, но и везикулярной локальной эмфиземы и полагают, что операция в этом периоде может привести к длительному успеху. Именно к этим случаям относится приведенная нами в эпиграфе поговорка английских врачей «диффузную эмфизему можно вылечить, пока ее еще нет».



Итак, своевременное распознавание и лечение ограниченной легочной эмфиземы во многих случаях вполне возможно, оно предупреждает распространение процесса и развитие диффузной эмфиземы легких.

Каково же наиболее рациональное вмешательство при ограниченной эмфиземе?

В литературе описаны: дренаж по Мональди, лобэктомии и резекции участков, содержащих буллы, и, наконец, иссечение стенок пузырей с ушиванием бронхиальных ходов, ведущих в их полость. О. Abbot предлагает сочетать резекции с невротомиями.

Операция Мональди была предложена в 1938 г. для лечения туберкулезных каверн и в некоторых случаях дает  удовлетворительный   результат  и   при эмфиземе (L. Sensening a. T. Rodman, 1962- Т.   Cooke  a. B. Shaff, 1963). Она состоит из двух этапов: на первом — образуют  сращения   между  висцеральной   и париетальной плеврами над областью буллы. Второй этап заключается в прокалывании пузыря и установлении подводного дренажа на 3 дня. Если воздух продолжает притекать в   пузырь,    устанавливают    постоянное отсасывание (—10—20 мм Н20) на 3 недели.



Наибольший материал по поводу операции Мональди при эмфиземе приводят J. Head и сотрудники. Они произвели ее у четверых больных с неосложненными буллами, у 7 больных с сопутствующей распространенной эмфиземой и у 2 — с локальной эмфиземой и буллезными участками. У 5 больных эта операция комбинировалась с резекцией. Двое больных умерли сразу. У выживших непосредственные результаты были хорошими, однако заболевание прогрессировало и в различные сроки привело к смерти.

Операция Мональди имеет существенные недостатки: она непригодна при бронхиальных кистах (ошибочно принятых за буллы), так как их выстланные эпителием стенки не склеятся даже при отсасывании, производится как бы вслепую или после торакоскопии, не может привести к ликвидации нескольких булл, если они не связаны между собой, требует в большинстве случаев длительного послеоперационного отсасывания, что чревато развитием инфекции и, как показали J. Head и другие, не предупреждает прогрессирования болезни. Ее существенный недостаток — двухмоментность, необходимость предварительного образования сращений между плеврами. Наконец, она может оказаться вообще безуспешной.

Нередки случаи, когда при спонтанном пневмотораксе, возникшем после разрыва эмфизематозного пузыря, не удается расправить легкое даже рано начатым постоянным отсасыванием. В таких случаях дренаж по Мональди будет безуспешным и без пневмоторакса. Выбор операции Мональди часто продиктован страхом перед торакотомией при лечении некоторых очень тяжелых, задыхающихся больных с большими пузырями. У таких больных О. Clagett (1949), D. Dugan a. P. Samson (1950) предлагают отсасывать воздух через иглу для подготовки к торакотомии. Н. Lilienthal (1929), С. Crowel a. J. King (1933) рекомендуют продолжительный дренаж через катетер, введенный в полость пузыря, что, по их наблюдениям, приводит к частичной декомпрессии, уменьшению одышки и кашля. Эти манипуляции оправданы только при быстром накоплении воздуха в пузырях, но они могут осложняться напряженным пневмотораксом, инфекцией, кровотечением. Поэтому в случаях средней тяжести, когда нет «исчезающего легкого», лучше обходиться без пункции.

Торакотомия представляет значительно меньше опасностей, особенно для больных с респираторной недостаточностью, зависящей от сдавления пузырями и кистами. Сделанная под интубационным наркозом, когда легкое удается сейчас же расправить, она гораздо быстрее ликвидирует дыхательные расстройства и гипоксемию у больных эмфиземой, чем другие способы. Торакотомия позволяет произвести ревизию всего легкого, точно определить характер и размеры поражения и соответственно этому строить план операции.

Возможны следующие вмешательства: 1) лобэктомия, 2) резекция сегмента, 3) вскрытие и ушивание пузырей, 4) удаление части висцеральной плевры с ушиванием всех бронхиолярных ходов, ведущих в пузырь  («снятие крыши» при субплевральных пузырях), 5) сочетание любой из этих манипуляций с денервацией, 6) сочетание любой из этих манипуляций с париетальной плеврэктомией.

Если при лобарной эмфиземе новорожденных, обязанной дефекту развития бронха, никто не оспаривает целесообразность лобэктомии, то при ограниченной буллезной эмфиземе она дискуссионна. Впечатление от рентгенологического исследования, указывающего, что пузырь занимает всю долю и в ней нет нормальной легочной ткани, в большинстве случаев обманчиво: всегда какая-то часть доли оказывается оттесненной, сдавленной, но после расправления способной участвовать в газообмене.

Поэтому при истинно ограниченной буллезной эмфиземе лобэктомия не представляется необходимой. Она не причинит значительного ущерба, если остальное легкое здорово и нет предпосылок для развития заболевания в остальных долях. Но такое условие трудно гарантировать, если болезнь развивается на фоне или после диффузного воспалительного процесса, особенно бронхита. Рентгенологически не всегда выявляются ранние формы распространенной эмфиземы, а при торакотомии ориентировка лишь по цвету легочной ткани при начальных поражениях не исключает ошибки. Точный диагноз дает только биопсия.

У больного с более или менее распространенным процессом лобэктомия нецелесообразна, так как при этом приносится в жертву сдавленная, но пригодная к функции ткань, окружающая пузырчатую область. Те же соображения можно высказать в отношении менее обширной резекции. Поэтому лобэктомия и сегментарная резекция оправданы лишь в случае, когда удаленный участок не содержит пригодных для функции элементов, если сегмент фиброзно изменен, сморщен, если кроме эмфизематозных булл в нем обнаруживаются другие патологические очаги — туберкулома, киста и т. д. Во всех остальных случаях надо стремиться к наиболее консервативной операции, заключающейся во вскрытии пузыря или удалении его «крыши», состоящей из висцеральной плевры, тщательном ушивании всех входящих в пузырь бронхиолярных ходов и в сближении стенок полости с минимальным захватом подлежащей легочной ткани.

При отсутствии больших пузырей, если участок ограниченной эмфиземы невелик, он может быть резецирован вместе с малыми пузырями, если же он занимает долю или несколько участков в разных долях, можно попытаться произвести ту же операцию «снятия крыши» с пузырей. Если пузыри невелики и изолированны, их можно ушить или перевязать на зажимах путем захватывания в складку поверхностных участков легкого.

Двух-пятилетнее наблюдение за больными, перенесшими вышеописанную операцию, показало, что после нее у многих возникают новые буллезные эмфизематозные участки, заболевание прогрессирует и приводит к легочному сердцу и даже к смерти (J. Head a. ass., D. Sensenning а. Т. Rodman, F. Allbritten a. J. Templeton). Несмотря на прогрессирование болезни, J. Head и соавторы считают операцию оправданной, так как она на некоторое время улучшает состояние больных и отодвигает драматический конец. Дополнение же операции плеврэктомией в значительной мере предупреждает прогрессирование болезни и образование новых буллезных участков.

P. Thomas a. P. Gebauer произвели плеврэктомию у 18 больных буллезной эмфиземой (часть из них с повторным спонтанным пневмотораксом). Ни у одного из 10 больных, прослеженных более 2—3 лет, они не выявили прогрессирования болезни, а также пневмоторакса на оперированной стороне, тогда как на противоположной, где плевральная полость была свободна, пневмоторакс повторялся. Авторы считают, что облитерация плевральной полости предупреждает образование булл. Они, как и W. Crenshaw a. D. Rowles, Patrick a. ass., полагают, что сосуды, прорастающие из грудной стенки в легкое, улучшают его питание, что может предупредить дальнейшую легочную дегенерацию и открытие шунтов со сбросом крови справа налево.

Наши экспериментальные данные и клинические наблюдения подтверждают эту точку зрения.

М.Н. Мясникова