Хирургическое лечение ограниченной эмфиземы легких

Видео: Эмфизема лёгких

Целесообразность оперативного лечения общепризнана при таких ограниченных формах эмфиземы, как лобарная эмфизема новорожденных и детей, возникающая в связи с аномалиями развития бронхов, образованием складок слизистой оболочки и другими причинами. При этих формах непораженные участки легких нормальны, хорошо перфузируются и вся клиническая картина связана со сдавлением этих здоровых участков раздувшейся долей легкого. Удаление этой доли, расправление нормальных участков, когда состояние ребенка не очень запущено и он переносит операцию, обычно заканчивается выздоровлением (С. X. Долецкий и А. А. Овчинников, R. Shaw, J. Mathey a. ass., J. Binnet a. ass., B. Paplow).

В последние 20 лет хирургическое лечение применяется и при эмфизематозных пузырях и «исчезающем легком».

В большинстве отечественных работ ограниченную буллезную эмфизему описывают в разделе легочных кист, относят ее к приобретенным или ложным кистам (Б. Е. Линберг, Б. К. Осипов и др.). Авторы указывают, что приобретенные воздушные полости трудно отличить от врожденных. Они считают их следствием постепенного истончения и разрыва альвеол с образованием клапанов и постепенным накачиванием воздуха во вновь возникшую полость. Такой механизм может иметь место. Но как бы ни был мал клапан, он быстро приведет к увеличению размеров полости и к нарастающей легочной недостаточности (исчезающее легкое).

Обычно наблюдается медленное увеличение полости, что нельзя объяснить клапанным механизмом. Полость чаще всего возникает в результате воспаления, когда в процессе инфильтрации разрушаются или ослабляются межальвеолярные перегородки. Инфильтрация или некробиотические процессы в перегородках делают последние более рыхлыми, подверженными растяжению под влиянием механических факторов. Даже нормальное давление воздуха, не говоря уже о резких его повышениях (например, при кашле), может оказать растягивающее или разрывающее действие на такие перегородки.

Наличие интерстициального воспаления с некрозом и альвеолярным разрывом было описано A. Siebens a. ass., A. Anderson a. A. Foraker, но не всегда уточнялась его связь с эмфиземой легких и образованием пузырей. Основное внимание уделялось возникающим при воспалении бронхиолярной обструкции и облитерации. Им вместе с коллатеральной вентиляцией приписывалась главная роль в образовании эмфизематозных полостей в легких.

Наши клинические и патологоанатомические наблюдения, а также экспериментальные данные подтверждают мнение A. Anderson a. A. Foraker о существенной роли воспаления альвеолярной стенки: оно обнаруживается во всех случаях эмфиземы и всегда в зоне его развития последняя выражена максимально. Следы воспаления могут выявиться в форме фиброза, облитерации сосудов, изменения эластических структур.

Возникающие в результате воспаления участки фиброза приводят к неравномерному сопротивлению стенок току воздуха. Некоторые альвеолярные стенки могут находиться в состоянии фиброзного натяжения, даже фиброзной контрактуры, и оказывать деформирующее действие на соседние участки. Образуется полость, обычно связанная с бронхиолами, тоже пораженными воспалением и фиброзом, и вследствие этого суженными на каком-то протяжении, а утрата альвеолярной поддержки обусловливает спадение бронхиол.

Сужение бронхов и бронхиол, чем бы оно ни было вызвано (воспалительным набуханием и отеком слизистой, рубцами, скоплением секрета в просвете), всегда значительно увеличивает сопротивление току (которое пропорционально приблизительно 4 степени радиуса воздухопроводящего пути), а их преждевременное спадение или сдавление приводит к улавливанию и медленному накоплению воздуха. Повторные инфекции с последующими бронхиолярными облитерациями усиливают воздушную ловушку и связанное с ней растяжение полости. Накопление воздуха в полости уменьшает кровоток в ее стенках. В них усиливается атрофия, утрачивается эластичность, они фиброзно изменяются. Нельзя исключить и роль коллатеральной вентиляции.

При нормальном дыхании сегменты ниже места обструкции обычно остаются сдавленными. Повышение давления до 40 см воды (напряжение, кашель) вызывает заполнение обструктированных сегментов через коллатеральные поры. Выход воздуха из-за ловушкоподобного механизма задерживается и с годами образуется эмфизема легких (М. Culiner a. S. Reich). Этот механизм не может осуществиться, если перепад давления между открытыми и обструктированными сегментами недостаточен, если дистальнее обструкции накопится слизь и заполнит альвеолы, если возникнут грубые изменения альвеол в связи с воспалением.



Не возникает эмфизема и в случае когда причиной обтурации бронха будет подвижное инородное тело, слизь или другой секрет. Скопление воздуха дистальнее обструкции и повышение давления вытолкнет его и восстановит нормальную вентиляцию. Ловушкообразный механизм наиболее вероятен при сдавлении бронха извне, как это было у всех 5 больных, описанных М. Culiner a. S. Reich (пригилюсные инфильтраты или кисты сдавливали сегментарный бронх снаружи). Этот механизм возможен и при эндобронхиальных опухолях, например, при раке, но в этом случае развивающаяся эмфизема играет второстепенную роль.

Скопление угольной и других видов пыли, сопровождающееся развитием хронического воспаления и атрофией легочной ткани, также может стать причиной ограниченной эмфиземы. Так, Е. Я. Северова и А. А. Безродных описали больного с силикозом, у которого образовался спонтанный пневмоторакс сначала на одной, затем на другой стороне. Больной умер, на секции обнаружен силикоз и буллезная ограниченная эмфизема, локализующаяся в верхних сегментах обоих легких. В. К. Бодарев наблюдал больного, у которого причиной буллы и пневмоторакса был аллюминоз.

В литературе приведены случаи развития пузырчатой эмфиземы периферичнее кисты, которая оказывалась случайной находкой при операции по поводу спонтанного пневмоторакса (Г. Д. Константинова). Мы также наблюдали двух больных ограниченной буллезной эмфиземой, у которых при операции была обнаружена киста легкого, располагавшаяся в глубине паренхимы, а участок легкого периферичнее кисты был буллезным. Развитие эмфиземы в этом случае можно рассматривать как следствие сегментарного бронхита (подтвержденного при микроскопии), связанного с нарушением оттока из сдавленных или суженных опухолью бронхиол.

Одной из частых причин ограниченной эмфиземы является, по-видимому, туберкулез. Преимущественная локализация последнего в верхних отделах легких, особенности туберкулезного воспаления, не сопровождающегося активной гиперемией, отличающегося длительностью, местным токсическим действием на ткани, лимфостазом и последующим рубцеванием создают все условия для ослабления альвеолярных стенок, нарушения их питания в наиболее периферических отделах (особенно в верхушках легких, где и в силу анатомических условий оно хуже) и развитию ограниченной буллезной эмфиземы. Л. Г. Марченко на 800 операций по поводу туберкулеза в 7% обнаружил локальную буллезную эмфизему. В. И. Брауде у 50% больных туберкулезом выявил неспецифический  бронхит и выраженный лимфостаз.



В клинике чаще всего наблюдаются эмфизематозные bullae, развивающиеся на почве туберкулезного или неспецифического воспаления. У больных ограниченной эмфиземой в анамнезе обычно есть указания на респираторную инфекцию, часто на пневмонию, леченную антибиотиками. Антибиотики могут оказаться сенсибилизирующим фактором: Н. Brocard а. С. Gallouedec отмечали учащение развития ограниченной буллезной эмфиземы в связи с лечением туберкулеза изониазидом. Такие буллы они обнаружили у 107 лиц преимущественно старше 40 лет, курильщиков. В 57% буллы двусторонние, в 63,5% — множественные. В большинстве случаев больные трудоспособны, но у части из них полости за год увеличились, появились новые и наблюдался переход болезни в распространенную легочную эмфизему.

Неправильное применение антибиотиков может задерживать разрешение воспаления, которое иногда носит неравномерный характер. Тогда один или несколько сегментов или субсегментов оказывают меньшее сопротивление току воздуха и становятся областью воздушных ловушек. Иногда растяжение полости может наблюдаться и во время выдоха: давление в соседних альвеолах может оказаться выше и воздух пойдет из окружающей легочной ткани в полость кисты (как это установили прямым наблюдением J. Head a. E. Avery).

Области воздушной ловушки, постепенно растягиваясь, могут включать в свою стенку респираторные и даже нереспираторные бронхиолы, что еще больше затруднит отток воздуха из них, а повторные вспышки инфекции приведут к образованию сплошной или на отдельных участках фиброзной капсулы. В других участках стенкой этой полости может оказаться спрессованный альвеолярный эпителий, а также стенка вовлеченной растянутой бронхиолы. Если пузырь располагается субплеврально, то одной из стенок будет висцеральная плевра. W. Hartung в обычных, выстланных альвеолярным эпителием пузырях находил островки кубического и цилиндрического эпителия и слизистую желез и мышц из вытянутых, включенных в стенку пузыря бронхиол. В этом случае и гистологическое исследование не всегда позволит исключить врожденный характер заболевания. Только тщательное изучение анамнеза, ознакомление с данными предшествующего рентгенологического исследования могут помочь в постановке правильного диагноза.

По терминологии W. Miller (1926) пузыри, располагающиеся внутри легочной паренхимы и возникающие от слияния альвеол, называются «Bulla», а пузыри, образующиеся от вскрытия альвеолы в интерстицию с отслоением подлежащей плевры, называются «Blebs». Последний термин в русской литературе обычно не употребляется- для обозначения любого пузырчатого участка принято пользоваться термином «буллезный», так как речь идет об одинаковых анатомических проявлениях, но с разной локализацией.

Пузырчатая эмфизема бывает двух типов: 1) когда пузыри располагаются в сегменте, субсегменте или даже занимают всю долю, но не связаны с генерализованной эмфиземой (иногда они располагаются с обеих сторон на ограниченных участках легкого, а остальные отделы нормальны), 2) когда пузырчатая дегенерация связана с распространенной эмфиземой легких. Могут наблюдаться и переходные формы.

Больные ограниченной буллезной эмфиземой — обычно люди молодого возраста. Из 33 наших больных, у которых диагноз ограниченной буллезной эмфиземы подтвержден при операции, только 3 были старше 40 лет. В качестве патогенетических факторов ограниченной эмфиземы у 20 были выявлены пневмонии, бронхит и другие бронхореспираторные инфекции, у 10 туберкулез (в основном рубцы после организации туберкулезных очагов), у 1 — пылевые болезни, у 2 — кисты.

У 3 больных заболевание протекало бессимптомно и было обнаружено при массовом флюорографическом исследовании, у 2 — первым симптомом был спонтанный пневмоторакс. 28 больных жаловались на тупые несильные боли в груди. Почти все отмечали, что в покое «дышится легко», но при нагрузке возникает одышка, иногда (у 3 больных) в виде приступов. Половина больных отмечала пониженную толерантность к нагрузке и утомляемость. Перкуторные изменения выявлены у 5 больных при более обширных поражениях. Сухие рассеянные или локализованные хрипы обнаружены у половины больных, у некоторых только после нагрузки.

Показатели внешнего дыхания у всех больных свидетельствовали о гипервентиляции в основном за счет углубления дыхания, у половины были уменьшены ЖЕЛ, ММОД и резервы дыхания. Гипоксемии не было. Почти все были трудоспособны.

Аналогичную клиническую картину приводят D. Richards, С. Ogilvie. D. Richards нашел, что, несмотря на увеличение общего объема легких, пузыри иногда вентилируются хорошо, газы крови всегда нормальны, что объясняется достаточным объемом неизмененного легкого.

Диагноз в основном ставился на основании рентгенологического исследования. Рентгенологическая картина у больных ограниченной эмфиземой может быть разнообразной — от классической, когда обнаруживается округлая полость с тонко очерченными стенками, до почти полного отсутствия симптомов на обычной рентгенограмме, за исключением более светлого прозрачного фона в ограниченном участке легкого. Это зависит от строения и расположения эмфизематозных участков. Если они не содержат ткани легкого, расположены внутри его, имеют значительные размеры, то обнаружится округлая, кольцевидная, тонко очерченная тень, лишенная легочного рисунка.

Если буллезный участок необширен, расположен под плеврой, прилежит к рубцу, очагу воспаления или неизмененному легкому, он может быть незаметен при рентгеновском исследовании. Очаги эмфиземы могут проявляться в виде аваскулярной или (если в них содержатся остатки эмфизематозного легкого) маловаскулярной сверхпрозрачной зоны. Области с обедненной васкуляризацией особенно хорошо видны во время глубокого выдоха. При субплевральном расположении буллезных участков сквозь них могут быть видны линейные тени плевры в виде продольной исчерченности. На области ограниченной эмфиземы указывают также ячеистость рисунка и отклонение сосудистых ветвей. Эта картина лучше выявляется на томограммах.

О. Abbot описал рентгенологический симптом, так называемый «обратный прыжок диафрагмы», помогающий распознать ограниченную эмфизему. Этот симптом связан с неравномерным заполнением обоих легких при вдохе- обе половины диафрагмы опускаются, но так как одна сторона заполняется медленнее, диафрагма «прыгает назад», а потом снова опускается. То же и на выдохе. Обычно этот симптом выявляется при поражении нижних сегментов. Иногда наблюдаются задержка или запаздывание движения диафрагмы на стороне поражения на вдохе и на выдохе, что О. Abbot и сотрудники назвали «псевдопарадоксальными» движениями диафрагмы. При более обширных поражениях обнаруживается смещение сердца и отклонение заполненного барием пищевода в сторону, противоположную области эмфиземы (легочная грыжа).

М.Н. Мясникова