Хирургия ограниченной эмфиземы легких. Хронический бронхит

Видео: Бронхогенная киста

Больная А., 34 лет, работница совхоза, поступила 19/IV 1965 г. Жалуется на боли в левом боку, редкий кашель с трудно отделяемой мокротой, приступы одышки. 4 года назад после гриппа появились боли в боку и приступы одышки, часто повторявшиеся в плохую погоду и во время работы. Приступы уменьшались от приема теофедрина. 4 года лечилась от туберкулеза, но состояние оставалось прежним, наблюдались приступы слабости, обычно после тяжелой работы, когда «закладывало грудь, кружилась голова, выступал холодный  пот». В начале 1965 г. появились периоды, субфебрильной температуры и больная  была направлена в клинику туберкулеза.

При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. При перкуссии и аускультации легких за исключением жесткого дыхания, слышимого всюду, патологии не выявлено. Спирограмма указывает на гипервентиляцию, в покое МОД — 236% от должного, остальные показатели  (ЖЕЛ, ММВЛ, резервы дыхания) нормальные. Сердечные тоны чистые, пульс — 70 уд. в 1 минуту, АД—120/80. На ЭКГ — синусовая тахикардия, левограмма. Анализ крови: Эр. — 5 млн., Л — 4400, формула нормальна — РОЭ— 10 мм/час. Состав мочи нормальный.

При рентгеновском исследовании на уровне второго ребра слева — участки просветления, на боковой рентгенограмме сосудистый рисунок в области просветления более скудный. Округлая, четко очерченная тень сливается с рисунком корня, кнаружи от нее видна булла.

Заполненная круглая полость, в которой усматривался источник инфекции, явилась показанием к операции. При торакотомии на верхушке Sa буллезный участок с плохо спадающимися при выдохе пузырями, глубже — округлое образование, напоминающее кисту. Последняя расположена рядом с сегментарным бронхом и оттесняет его. Произведена резекция SQ. Выздоровление.

Удаленная легочная ткань микроскопически на разрезе серовато-красного цвета, гипервоздушная. Под плеврой буллезный участок, глубже, на расстоянии нескольких сантиметров от него, полость, сообщающаяся с бронхом и переходящая в стенку последнего. Диаметр этой полости 3—4 см, толщина стенки менее 1 мм. В полости содержится немного мутного экссудата.

Микроскопия: стенка полости из тонкого слоя фиброзных волокон, местами с воспалительной инфильтрацией, вблизи стенки — участки перифокального воспаления, очаги карнификации, пневмосклероз. По-видимому, все полости (и субплевральные, и более глубокая) одинакового происхождения и являются следствием перенесенной бронхореспираторной инфекции.

В течение двух лет после операции приступы одышки у больной не возобновлялись. Работает.

Больная М., 40 лет, поступила 2/ХII 1966 г. Жалобы на слабость, одышку, усиливающуюся при движении, и приступы одышки, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель. Указанные, явления начали развиваться год назад после перенесенной пневмонии.



При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. В легких слева над лопаткой выслушиваются сухие хрипы и дыхание, напоминающее амфорическое (неотчетливо). Сердечные тоны чистые, пульс — 70 уд. в 1 минуту, ритмичный, АД—100/50. При бронхоскопии на стенках бронхов комочки слизистой мокроты. На ЭКГ — синусовая брадикардия, левограмма. Состав мочи нормален. В крови 4,5 млн. эритроцитов, 13,9% гемоглобина, 6000 лейкоцитов, формула нормальная, РОЭ — 3 мм/час. Гипоксемии нет.

На рентгенограмме слева за ключицей выявляется участок с ячеистой структурой. На томограмме на 9 срезе определяется большая полость с тонко очерченными четкими стенками, сосудистые тени как бы огибают ее, а сквозь нее просвечивает продольная исчерченность плевры. Полость эта впервые обнаружена на томограмме 6 месяцев назад и за этот срок увеличилась, а стенки ее несколько уплотнились. При анализе спирограммы выявлена умеренная гипервентиляция в покое. Остальные показатели приближаются к должным.

Диагноз: хронический бронхит, ограниченная буллезная эмфизема или киста левого легкого. Изменение размеров полости и приступы одышки явились показанием к операции.

16/1 произведена торакотомия. В S2 пальпируется втянутый  рубец, под которым расположена очень тонкостенная полость, сообщающаяся с бронхом. Окружающая легочная ткань воздушна. Произведена резекция 5г. В послеоперационном периоде — обострение бронхита. Через полтора месяца после  операции  выписана в хорошем состоянии.



Гистологическое исследование: стенка полости представлена спрессованным альвеолярным эпителием. Окружающие альвеолы растянуты, местами слившиеся. В отдельных участках обнаруживается фиброз. Через год больная чувствует себя хорошо, при беге и быстрой ходьбе умеренная одышка, но приступов одышки больше нет.


Приступы одышки, возникающие у ряда больных ограниченной эмфиземой и прекращающиеся после операции, свидетельствуют о том, что участки ограниченной эмфиземы могут быть источником рефлекторного бронхоспазма. Очевидно, имеется и вазоспазм: участки с увеличенной прозрачностью, выявляемые при рентгеновском исследовании, значительно обширнее, чем области эмфиземы.

Вышеприведенные истории болезни иллюстрируют серьезность ограниченной буллезной эмфиземы, подтверждают связь этого заболевания с воспалением и возможность осложнений.

Почти все больные ограниченной эмфиземой относительно молоды и удовлетворительно компенсируют возникающие в связи с болезнью легочные нарушения. В пожилом возрасте мы наблюдали гораздо более распространенные процессы, которые не удается компенсировать даже при напряженной работе аппарата внешнего дыхания.

М. Patrick a. ass. подробно изучили, применяя и катетеризацию сердца с измерением давления в разных отделах легочной артерии, 10 больных с ограниченной буллезной эмфиземой и пришли к выводу, что длительное существование пузырей приводит к распространению болезни, легочной гипертонии, образованию шунтов справа налево и развитию легочного сердца.

Мы не можем согласиться с З. А. Гастевой, относящей к собственно эмфиземе только диффузную гипертрофическую форму болезни и считающей ограниченную эмфизему «другой болезнью», не имеющей ничего общего с диффузной эмфиземой легких. У этих двух форм эмфиземы разный прогноз, они характеризуются несоизмеримой по тяжести клинической картиной, но они различаются между собой не более, чем диффузный и ограниченный перитонит. У них сходные этиологические и патогенетические механизмы и ограниченная эмфизема, прогрессируя, может стать распространенной.

У всех наших больных ограниченной эмфиземой основные клинические проявления были те же, что и при диффузной, но менее выражены. У всех в анамнезе — респираторные инфекции, при бронхоскопии выявляется неспецифический бронхит, а гистологически во всех удаленных буллезных участках обнаружено воспаление или его следы.

Основная жалоба больных — одышка при нагрузке. Но гипервентиляция определяется и в покое: МОД увеличен у всех больных, то есть для обеспечения нормального газообмена требуется напряжение аппарата внешнего дыхания. Вначале это -происходит за счет углубления дыхания и поэтому не ощущается как одышка. Так как значительные участки легких интактны, газы крови нормальны. Но ЖЕЛ, МВЛ, резервы дыхания у большинства больных уменьшены. Бронхо- и вазоспазмы, источником которых является область эмфиземы, и вспышки инфекции могут способствовать переходу ограниченной эмфиземы в диффузную.

М.Н. Мясникова