Хирургия ограниченной эмфиземы легких. Торакопластика

Видео: Торакоскопическое удаление гамартомы (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

Подлежат уточнению показания к торакопластике и невротомии. Торакопластика в большинстве случаев не является необходимой, а иногда даже вредна и способствует прогрессированию болезни. Буллезные участки и участки локальной эмфиземы занимают значительно большее анатомическое пространство, чем нормальное легкое, оттесняют другие доли, что может привести к сдавлению и перегибам сосудов, бронхов и бронхиол, задержке секрета, нарушению бронхиальной проходимости. Все это создает условия для застоя, инфекции и распространения эмфиземы.

Ликвидация пузырчатых областей или участков локальной эмфиземы без пузырей позволяет легкому расправиться и восстанавливает анатомическое положение бронхиального дерева. Возникающее при этом компенсаторное растяжение легкого не является эмфиземой, не сопровождается нарушением кровоснабжения и бронхиальной проходимости. В таких случаях торакопластика не нужна и даже вредна. Deterling описал больного, которому произвели обширную резекцию верхней доли по поводу пузырчатой эмфиземы, хотя пузырчатые области были и в другой доле.

Образовавшаяся полость была заполнена ивалоновой губкой, воспрепятствовавшей расправлению других отделов легкого, эмфизема стала прогрессировать и спустя 5 месяцев больной умер. На секции выяснилось, что тампонада ивалоном помешала расправлению бронхов (они остались перегнутыми), что способствовало прогрессированию эмфиземы — пример, наглядно показывающий отрицательные  последствия торакопластики.

Однако совсем отказываться от этой операции не следует. Если производится обширная резекция и после раздувания легкого плевральная полость не выполняется, можно тампонировать ее синтетическими препаратами или выполнить частичную торакопластику. Верхняя трехреберная торакопластика без удаления головок ребер в сочетании с частичной резекцией была сделана двум нашим больным и в последующие годы у них не отмечено прогрессирования болезни.

Методику денервации при эмфиземе разработали О. Abbot и сотрудники, которые применяли эту операцию с   1974 г., и независимо от них — W. Crenshaw в 1952 г. При операции на одной стороне удалялся звездчатый узел и первые б грудных. При операции справа вагус пересекался ниже правого возвратного нерва, слева перерезывались (по технике, описанной Blades и сотр.) все парасимпатические волокна, идущие от вагуса к корню. Кроме того, производилась денудация легочной артерии. При двусторонней операции удаляется только один звездчатый узел, а другой сохраняется.

Авторы усматривали смысл операции в снятии рефлекторного бронхо- и вазоспазма, исходящего из области фокальной эмфиземы. Но результаты, полученные О. Abbot и соавторами от одной только операции на нервах, неудовлетворительны. Из 19 больных, которым была проведена двусторонняя  (8), или односторонняя (11) операция, у 11 не было клинического улучшения, у 2 было умеренное и только у 5 выраженное улучшение. Причем у 4 из этих 5 больных был легочный фиброз без растяжения. Авторы в последующем отказались от одной плексотомии, а производили ее в сочетании с резекцией измененных участков.

Хороший результат, полученный авторами у больных пневмосклерозом — прекратились приступы одышки, давление за грудиной, улучшилось общее состояние, показывает, что операция целесообразна у больных с выраженным бронхоспастическим компонентом болезни.

При ограниченной эмфиземе мы ни разу не прибегали к операции на нервах, поскольку удалялся источник патологической импульсации.

Операции, выполненные по поводу ограниченной эмфиземы легких

Снятие "крыши" и ушивание больших пузырей	Субсегментарные и сегментарные резекции	Лобэктомии	Частичная то­ракопластика	Частичная плеврэктомия, обра­ботка тальком
3	28, у 4 в сочета­нии со снятием "крыши" Видео: Торакоскопическая резекция буллы и плевродез (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)	2 Видео: Все о торакальной хирургии Мурманска. Достижения и возможности	2 в сочета­нии с ре­зекцией	25 Видео: Открытая верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфодиссекцией

Лобэктомия была произведена в связи с наличием в той же доле кисты и выраженного пневмосклероза со сморщиванием доли. Субсегментарные резекции можно рассматривать как «снятие крыши» и ушивание пузырей, так как нормальная легочная ткань не удалялась, а лишь иссекался буллезный участок с применением механического шва. Как мы уже указывали, применение аппаратного шва делает эти операции надежными, хотя против них и возражали некоторые авторы, опасавшиеся, что пересечение бронхов и бронхиол в разных направлениях не позволит осуществить контроль за утечкой воздуха. Лишь у одного нашего больного воздух выделялся через дренаж около 90 часов.

Применение постоянного отсасывания ликвидировало утечку воздуха и дренаж был удален на четвертые сутки. У двух больных в послеоперационном периоде на четвертые и пятые сутки возникли ателектазы, ликвидированные лечебной бронхоскопией с отсасыванием слизи и промыванием бронхов растворами трипсина. Послеоперационный период при отсутствии осложнений протекал легко. Дренажи удалялись через двое суток. На 4—7-й день больные начинали вставать. Показатели внешнего дыхания только у 2 больных нормализовались через 3 недели, у 4 они почти достигли нормальных цифр. У 27 больных при полной физической активности сохранялась гипервентиляция в основном за счет углубления дыхания. ЖЕЛ, ММОД и резервы дыхания были уменьшены. Гипоксемии не было.

Больные выписаны из клиники через 14—15 дней после операции. Все, кроме одного, который и до операции не работал (3—4 года), возвратились к труду. В отдаленные сроки осмотрено 29 больных. Все они живут как здоровые люди и активно трудятся. Приступы одышки, неприятные ощущения в груди после операции не возобновились. Продолжающие курить немного кашляют. У 4 больных старше 35 лет сохранилась одышка при нагрузке. У 6 больных при отсутствии указаний на одышку обнаружена гипервентиляция при умеренно сниженных ЖЕЛ, ММОД и резервах дыхания — это 2 больных после лобэктомии и 4 больных с выявленной до операции слабой диффузной эмфиземой легких с более резким локальным поражением. Прогрессировании эмфиземы у них не обнаружено.

Таким образом, наши наблюдения и данные литературы позволяют считать, что ограниченная эмфизема легких может быть следствием различных предшествующих воспалительных процессов в легких и бронхах.

Ограниченная эмфизема может стать источником бронхоспазма, вазоспазма, повторных вспышек инфекции, что приводит к распространению болезни.

Операция при ограниченной эмфиземе не тяжела, избавляет больных от многих тягостных симптомов. часто предотвращает и, несомненно, замедляет прогрессирование болезни.

Операция показана, если: 1) область эмфиземы увеличивается, 2) имеются приступы одышки или боли в груди, 3) в булле или вокруг нее обостряется инфекция.

Все больные с подозрением на ограниченную эмфизему легких должны быть взяты под наблюдение, чтобы в случае развития и распространения процесса своевременно включить оперативный  метод лечения.

При ограниченной эмфиземе наиболее рациональная операция — иссечение измененного, неспособного к осуществлению дыхательной функции участка- если буллы велики, — «снятие крыши», ушивание бронхиолярных отверстий, открывающихся в пузырь, или перевязка отдельных, не сообщающихся друг с другом булл у их основания.

Для предупреждения рецидивов и прогрессирования эмфиземы рационально создание дополнительного окольного кровоснабжения легких, что достигается пневмоторакопексией.

М.Н. Мясникова