Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

Видео: Лечение пневмонии азитромицыном и целекоксибом.Azithromycin treatment for pneumonia and celecoxib

Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a. ass.) рекомендуют припудривание висцеральной и париетальной плевры тальком. В качестве дополнения к основному вмешательству это было выполнено у 39 больных. С этой же целью, а также для улучшения питания легкого была рекомендована полная или частичная париетальная плеврэктомия. Эта операция как самостоятельная была произведена у 56 больных.

Тотальная и обширная плеврэктомия должны рассматриваться как серьезное вмешательство — они связаны с затратой значительного времени и часто требуют обильных заместительных переливаний (по P. Thomas a. P. Gebauer, от 1 до 2,5 литра). 32 больным сделана лобэктомия и 6 удалено все легкое. 11 больным были сделаны другие операции. Все вмешательства выполнялись под интубационным наркозом.

Послеоперационный период, если не было осложнений, протекал легко и больные выписывались раньше, чем при строго консервативном лечении. У больных молодого возраста осложнений не было. При распространенной эмфиземе у 2 пожилых больных наблюдалась утечка воздуха и потребовалось удержание дренажа до 10 дней. У 2 больных после операции появился ателектаз и при плеврэктомии отмечены значительные послеоперационные кровотечения в плевральную полость.

После операций умерло 4 больных. Один (L. Elisona. R. Elison) был оперирован при распространенной эмфиземе в состоянии гиперкапнии. Пневмоторакс был ликвидирован, но больной умер от СО2 наркоза. Второй больной, 62 лет (описан Н. Г. Штыкалевым-Катановым), умер после ппевмэктомии от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. Третий и четвертый имели двусторонние поражения. У одного из них была сделана лобэктомия по поводу туберкулеза и торакотомия в связи с разрывом буллы и спонтанным пневмотораксом, развившимся в послеоперационном периоде на другой стороне- другой, 61 года, умер от острого бронхита, развившегося после торакотомии, предпринятой по поводу одномоментного двустороннего пневмоторакса.

Таким образом, послеоперационная летальность составила 0,9%. Некоторые операции представляются нам неоправданными. У больных с распространенным буллезным поражением не следует производить лобэктомии и тем более пульмонэктомии. Резекция пораженного участка допустима только при ограниченном поражении, когда остается достаточно нормальной легочной ткани для осуществления дыхательной функции. В случаях же распространенного поражения необходимо вскрыть большие пузыри, закрыть в них бронхиолярные ходы, привести в соответствие размеры легкого и грудной полости путем пликации и ушивания наиболее измененных участков, обеспечить улучшение питания этих участков и всего легкого. Как нами указывалось выше, в случае образования васкуляризированных сращений мелкие пузырьки, остающиеся на поверхности легких, не прогрессируют.

Применение только талька не всегда вызывает образование сращений. Плеврэктомия, хоть и дает хорошо васкуляризированные сращения, — травматическая операция со значительной кровопотерей, продолжающейся иногда в послеоперационном периоде. Кроме того, эти сращения очень ригидны и могут ограничивать подвижность грудной клетки. Поэтому мы полагаем, что замена плеврэктомии рассечением плевры в межреберных промежутках в сочетании с применением йодированного талька и быстрым расправлением легкого является вполне радикальным вмешательством, предупреждающим рецидивы и лишенным недостатков, свойственных париетальной плеврэктомии.

Нерациональным представляется нам предложение Г. А. Тагиева (1962) наряду с пункцией плевральной полости производить множественные шахматные разрезы кожи на грудной клетке (такую же методику З. А. Зарипов применил у ребенка). Это не является необходимым даже тогда, когда имеется сопутствующая подкожная и межмышечная эмфизема (как это было у 1 из 5 больных, описанных Г. А. Тагиевым). После ликвидации пневмоторакса воздух в мягких тканях рассосется самостоятельно.

Если учесть, что хирургическому лечению подвергалась самая тяжелая группа больных, у которых без вмешательства прогноз был бы очень серьезным, то следует считать, что операционный риск невелик и активное лечение дает лучшие результаты. Летальность при консервативном лечении (включая отсасывание через дренаж) даже немного выше (1,12%), чем после операций (напомним, что больные с гемопневмотораксом и прогрессирующим туберкулезом в эту статистику не вошли). У 3% неоперированных больных результат лечения неудовлетворительный. 87 выписаны с остаточными полостями. Эти больные — кандидаты на операцию.



У выписанных после консервативного лечения больных отмечено 292 (10,6%) рецидива. Можно предположить, что часть рецидивов не учтена, так как авторы, длительное время наблюдавшие за своими больными, указывают относительно более высокие цифры: J. Myers выявил рецидивы у 29 из 100, G. Lindscog a. N. Наlasz — у 24 из 72, П. Д. Чудновский — у 29 из 79 больных.

Рецидивы после операций возникают гораздо реже, их не бывает при образовании васкуляризованных сращений между легкими и грудной стенкой. Н. В. Антелава и Э. И. Магуларна наблюдали один рецидив на оперированной стороне, который они объяснили ателектазом соседней доли. Е. Derra a. H. Reiter наблюдали 2 рецидива в отдаленные сроки после резекции буллезного участка. Других сообщений мы не нашли.

Из 27 больных, оперированных нами (резекция буллезного участка и пневмоторакопексия) и наблюдавшихся более 3 лет, рецидивов и прогрессирования болезни не было ни у одного. Гемопневмоторакс по W. Fry a. ass. составляет около 8% всех спонтанных пневмотораксов. С ними можно согласиться, если предположить, что к гемотораксам относятся небольшие скопления жидкости в синусах, не сопровождающиеся анемией, хотя большинство авторов относит их к реактивным выпотам.



Гемотораксы, дающие клиническую картину анемии и требующие специального лечения, наблюдаются значительно реже. Мы обнаружили описание 33 таких больных (0,9% к собранному нами материалу), а сами наблюдали лишь одного.

Возникновение спонтанного гемопневмоторакса, как правило, связано с разрывом спайки, содержащей сосуд. L. Hyde a. ass. обнаруживали такие единичные спайки с кровоточащей артерией при операциях по поводу свежего спонтанного гемопневмоторакса. Кровотечение в таких случаях происходит из сосудов спайки, а не легкого.

Обычно кровотечение в плевру начинается не сразу, а на 2—3-й день после начала поступления воздуха в плевру (N. Hartzel, N. Smith). Повышающееся давление в плевральной полости приводит к натяжению спайки, потом к ее разрыву, и только тогда возникает кровотечение, чаще артериальное, которое, в связи с особыми условиями в грудной полости, может продолжаться долго и вызвать значительную утрату крови. У единственного больного со спонтанным гемопневмотораксом, которого мы наблюдали, кровотечение появилось на третий день, продолжалось около трех суток и привело больного в очень тяжелое состояние (он решительно отказывался от операции). Острая анемия была ликвидирована переливанием крови, по в последующем развился пахиплеврит. В случае, описанном V. Williams с соавторами, гемоторакс присоединился к  пневмотораксу на 4-й день.

Присоединение кровотечения значительно утяжеляет состояние больного и характеризуется выраженной одышкой и сильной болью. Кровотечение обычно продолжается 2—3 дня, потом останавливается, но за это время больной может потерять 1,5—5 и больше литров крови. Даже если потеря крови умеренная, кровотечение остановилось и больной быстро выходит из угрожающего состояния, дальнейшее течение болезни может быть неблагоприятным из-за присоединения пахиплеврита, требующего длительных откачиваний. Резко возрастает возможность развития инфекции. Из 9 больных, которых лечили пункциями, отсасыванием и переливанием крови, у двух образовался хронический пневмоторакс, и им впоследствии пришлось выполнить декортикацию и плеврэктомию (М. Michalik, E. Burns a. E. Salman) у 4 развился пахиплеврит.

Чтобы предупредить организацию фибрина на поверхности поджатого легкого и растворить сгустки, плевральную полость промывали и вводили в нее протеолитические ферменты (С. Ross, N. Hartzell). Лечение продолжалось несколько месяцев. J. Walsch указывает, что хотя терапия ферментами дает в большинстве случаев удовлетворительные результаты, она может привести к кровотечению. Поэтому большинство авторов (J. Borrie, Э. Ф. Фишер, Н. Я. Розенфельд, Б. Н. Покровский, G. Thomeret, L. Heide, J. Beatty a. R. Frelick и др.) при массивном гемотораксе методом выбора считают операцию. Оперативное вмешательство позволяет быстро остановить кровотечение  и  расправить легкое.

Раннее, быстрое расправление легкого при спонтанном пневмотораксе может предотвратить разрыв спайки и  образование гемоторакса.

Вышеизложенное указывает, что лечение спонтанного пневмоторакса должно проводиться активно и требует компетенции хирурга. При спонтанном пневмотораксе, осложняющем распространенную эмфизему легких с выраженными нарушениями дыхания, при напряженном пневмотораксе, при спадении легкого более чем на 10—15% его объема показано активное отсасывание воздуха. Если реэкспансии легкого не наступает, рациональна торакотомия для резекции буллезного участка или (если причиной был одиночный небольшой пузырь) ушивания легочной плевральной фистулы с последующим образованием дополнительного кровоснабжения легкого путем пневмоторакопексии.

Рецидивы пневмоторакса также являются показанием к операции, так как способствуют прогрессированию эмфиземы, а также потому, что каждый последующий рецидив, протекающий на фоне все более нарушенной эластичности легкого и при утолщении плевры, возникшем при предыдущих приступах пневмоторакса, требует все большего времени для расправления легкого.

Независимо от способа, каким удалось достичь реэкспансии легкого, больной должен быть тщательно обследован и взят под диспансерное наблюдение. Раз в год необходимо производить флюоротомографию. Это поможет судить о прогрессировании эмфиземы, наличии двустороннего поражения и т. п. и своевременно включить оперативный  метод лечения.

М.Н. Мясникова