Лечение спонтанного пневмоторакса. Применение активной тактики

Видео: Лечение ран отрицательным давлением

Применение активной тактики значительно сокращает сроки стационарного лечения больных и время восстановления трудоспособности. Средний срок пребывания в стационаре — 6—7 дней. У 123 наших больных, лечившихся методом постоянного отсасывания, легкое расправилось за 2—3 дня.

Преимущества активного лечения больных со спонтанным пневмотораксом подтверждают и данные литературы. Так как материал отдельных авторов невелик (только некоторые насчитывают более 100 наблюдений, а многие приводят лишь 1—3—5), то для получения общей картины результатов лечения и выработки рациональной тактики, лишенной авторской суггестии, мы составили статистику из материалов многих отечественных и иностранных авторов.

Взгляды авторов 20:—30-х годов и более ранних нами не приводятся. Тактика была тогда вынужденно консервативной. Рассматривались лишь целесообразность и показания к удалению воздуха из плевры и методы лечения хронического пневмоторакса. Эти вопросы обсуждались в большинстве случаев при развитии пневмоторакса у больных туберкулезом, для которых коллапсотерапия была часто спасительна. Если острую дыхательную недостаточность, связанную с развитием пневмоторакса, удавалось ликвидировать, сохранение воздушного пузыря и поджатого легкого считалось целесообразным. С развитием торакальной хирургии, терапии антибиотиками и т. д. эта точка зрения стала пересматриваться и при туберкулезе, не говоря уже о спонтанном пневмотораксе, осложняющем ограниченную или диффузную эмфизему легких.

Мы собрали из литературы сведения о 3726 больных, перенесших спонтанный пневмоторакс. Двусторонний пневмоторакс наблюдался 16 раз, гемопневмоторакс — 33, рецидивный — 393, хронический — 168 раз. У 13 больных пневмоторакс был на стороне единственного легкого. Наиболее часто наблюдался закрытый пневмоторакс, реже— клапанный,   еще реже — открытый. Нами проанализирован характер лечебной помощи 3471 больному. В нее не включены данные о больных с пневмотораксом на почве туберкулеза и о больных с гемопневмотораксом.

Одно симптоматическое лекарственное лечение в сочетании с покоем в постели (в первые дни болезни) применялось у 1588 больных. В основном это больные с частичным закрытым пневмотораксом, не испытывавшие больших дыхательных трудностей, но были и больные с полностью поджатым легким и с тяжелой дыхательной недостаточностью. 26 из этих больных умерли. Смерть наступила либо от сердечно-легочной недостаточности (у больных с распространенной эмфиземой), либо в связи с внутрибольничным рецидивом пневмоторакса, сопровождавшимся острым нарушением дыхания и коллапсом. У 5 больных причины смерти не указаны. 60 — выписаны с остаточными полостями, а 384 — пришлось применить другие методы лечения. Т

аким образом, расправление легкого достигнуто лишь у 2/3 больных. И все же при клинически благоприятно текущем пневмотораксе без выраженных нарушений дыхания некоторые авторы считают целесообразной длительную консервативную тактику или даже поддержание пневмоторакса. Последнее предложили в 1936 г. F. Cardis a. P. Reut, полагавшие, что при спавшемся легком наступит более надежное срастание стенок легочно-плеврального свища и утолщение висцеральной плевры, что предупредит рецидивы. Метод  был положительно оценен

A. Kristenon. В. С. Северов, Н. В. Осипов описали больных, у которых повторное периодическое поступление газа в плевральную полость мешало расправлению легкого. У 5 таких больных Н. В. Осипов спустя 4—8 недель пережег спайки, натягивающие пузырь и препятствующие закрытию легочно-плеврального свища. Легкое спалось и через 5 дней пневмоторакс начал распускаться.   Аналогичную   тактику   применил у двух больных

B. С. Северов. В. К. Бодарев рекомендовал ориентироваться по манометрии: есличерез4—5 дней после начала болезни давление в плевральной полости становится отрицательным, следует ввести воздух, чтобы оно достигало исходного. Пневмоторакс поддерживается 2—3 недели. Такая тактика применена им у 26 больных, и у всех легкое расправилось приблизительно за 40 дней. На этом же принципе основан метод Л. Е. Ландсберг и В. К. Белой, которые с целью сдавления легкого для создания лучших условий заживления легочно-плеврального свища наложили двум больным пневмоперитонеум, а одному из них дополнительно пересекли диафрагмальный нерв. Но теперь никто не следует совету F. Cardis a. P. Reut удерживать пневмоторакс в течение 5—6 месяцев.

Для закрытия легочно-плеврального свища (если отсутствует сообщение с крупным бронхом, что характерно для спонтанного пневмоторакса) достаточно нескольких дней. Длительное же удержание легкого в спавшемся состоянии рискованно из-за возможности его рубцевания. Ж. Мейер и соавторы считают, что пневмоторакс, сохраняющийся более 3 месяцев, чаще всего становится хроническим. Утолщение плевры, ее фиброзная трансформация и гиалиноз тоже могут препятствовать расправлению легкого (Л. С. Громова, А. И. Боровинский).

Надежной гарантии рецидива этот метод не дает: известны случаи спонтанного пневмоторакса, присоединившегося к длительно существовавшему лечебному пневмотораксу, а также возникшего после экссудативного плеврита (А. А. Куклин, А. А. Жгун, наше наблюдение). Метод поддержания коллапса, даже на короткий срок, не может быть применен у больных с дыхательной недостаточностью и кислородным голоданием, развившимся вследствие сдавления легкого (при выраженной эмфиземе, двустороннем пневмотораксе или пневмотораксе на стороне единственного легкого). В этих случаях стремятся возможно скорее расправить легкое и достичь спаяния плевральных листков.

В приведенной статистике у 12 из 13 больных, где пневмоторакс развился на стороне единственного легкого, произведено немедленное удаление воздуха, у 8 оставлен постоянный дренаж, у 4 в нем не было нужды — при расправленном легком легочно-плевральпый свищ оказался закрытым. У 7 больных дренаж был удален в ближайшие дни и только у одного больного, описанного М. З. Соркиным, требовалось продолжать отсасывание 2 недели.



В последние годы появились сообщения о целесообразности быстрой реэкспансии легких у всех больных. W. Knuth и соавторы считают показанным отсасывание при спадении легкого больше чем на 15%. Примерно такую же тактику рекомендуют Е. Л. Локшин, А. К. Кочеткова и Э. П. Брикманис, В. Л. Маневич и Т. В. Степанова, А. А. Избипский и соавторы, Г. Д. Константинова, К. Klassen, W. Withers a. ass., L. Meckstroth, Д. П. Чухриенко и соавторы и др.

Если при одном лишь консервативном лечении пневмоторакса полная реэкспансия легкого, поджатого более чем на 35%, достигается за 3—6 недель, то постоянное отсасывание позволяет достичь этого результата за 1 — 2 дня. Соответственно сокращаются сроки нетрудоспособности. Как видно из таблицы 6, процент неудач при этом методе значительно меньше, чем при консервативном лечении, лечении пункциями или клапанным дренажом. Эти неудачи обусловлены, по-видимому, широким  бронхо-плевральным соустьем.

Но и активное отсасывание, как и другие консервативные методы, не может предупредить прогрессировании процесса и рецидивов пневмоторакса (процент рецидивов, как уже указывалось, колеблется от 10 до 31).

Рецидивы пытались предупредить, вызывая спаяние плевральных листков, для чего в плевру вводился тальк. Этот метод был применен у 128 больных, 2 умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности, у 1 легкое не расправилось. Постоянное отсасывание в сочетании с применением талька проводилось в большинстве случаев по методике. Ж. Мейера и сотрудников: через одно или два отверстия (вверху и внизу) с помощью введенного в плевру зонда. За один раз грушей распыляется 5 — 8 г талька, он вводится за 2—3 дня до окончания отсасывания. Процедура проста, но требует хорошего обезболивания, так как бывает очень болезненна.



При наличии стойкого плеврального свища или клапана введение талька может не сразу привести к закрытию свища, как это было в случае, описанном М. З. Соркиным: плевральный свищ закрылся только после четырехкратного вдувания по 40,0 талька. У больного с двусторонним пневмотораксом, описанным В. М. Тавровским, отсасывание с повторным введением талька из-за рецидивов продолжалось 100 дней. Свищ закрылся и легкое расправилось после развития экссудата, но легочная недостаточность стала хронической.
Введение талька не гарантирует от рецидивов — сращения образуются не всюду, так как тальк смывается экссудатом.

Искусственные плевральные сращения пытались получить и другими способами. L. Spengler предложил инъецировать в полость плевры 30% раствор глюкозы, затем 20% раствор азотнокислого серебра. Были предложения применять скипидар, масло, парафин и т. д. Эти методы не получили широкого распространения, особенно в нашей стране, так как редко давали хорошие результаты. Л. А. Франк, вводивший для лечения пневмоторакса масло, на протяжении полутора лет не добился полной реэкспансии легкого. Очень медленное расправление легкого (более 6 месяцев) наблюдали Н. Hennel a. М. Steinberg у 4 из 5 больных, леченных внутриплевральными вливаниями глюкозы и йодлипола. С. Ross отмечал очень длительное течение пневмоторакса при лечении энзимами.

Наилучшие результаты получил R. Brock, смазывая через торакоскоп патологически измененный участок плевры 20% раствором азотнокислого серебра (или вводя 5—10 мл 10% раствора этого вещества в плевральную полость). Но и он отмечает длительное течение болезни, особенно в возрасте старше 40 лет. У 8 из 63 больных, лечившихся этим способом, легкое не расправилось, и их пришлось оперировать. Существенно, что в описанной группе больных многие поступили с длительно нерасправлявшимся легким. Н. Goint a. R. Laird лечили 28 пилотов внутриплевральным введением каолина и отсасыванием.

Легкое расправилось у всех, но только один вернулся к летной работе. Ненадежность описанных методов и связанный с ними длительный период расправления легкого обусловили их редкое применение в последние 5—6 лет. Они уступили место более надежному, радикальному и быстрому хирургическому лечению. Односторонний спонтанный пневмоторакс течет благоприятно, когда второе легкое компенсирует ограниченную функцию сдавленного. Самочувствие и трудоспособность могут при этом оставаться удовлетворительными.

Показанием к оперативному лечению в первую очередь служит хронический пневмоторакс, когда расправление легкого не достигается консервативными методами. Не все больные соглашаются на операцию, пока второе легкое компенсирует ограниченную функцию сдавленного, а самочувствие и трудоспособность остаются удовлетворительными. Такие больные описаны А. С. Мнушкиным, Е. М. Крупени, И. А. Зворыкиным.

Приведем  наше наблюдение.

У молодой женщины 26 лет более 12 лет назад развился спонтанный пневмоторакс. Он был распознан не сразу, консервативное лечение не расправило легкое, а когда возник вопрос об операции, уже нельзя было гарантировать благоприятное течение, и больная от операции отказалась. Она окончила вуз, работает, спустя 7 лет после пневмоторакса родила здорового ребенка. Отмечает утомляемость, одышку при нагрузке, головные боли.

В 10—12% возникает нагноение полости, еще чаще она содержит серозный или серо-фибринозный выпот, особенно если применялись повторные пункции или длительное дренирование (Н. Dubose, R. Nissen, наши наблюдения). Описаны случаи правожелудочковой недостаточности с летальным исходом (Д. П. Чухриенко и Б. О. Милькова).

Операция при хроническом пневмотораксе, если нет инфекции, заключается в торакотомии, декортикации, ушивании легочно-плеврального свища или резекции прилежащего к свищу участка с последующим расправлением легкого. Такая операция, по данным вышеприведенной статистики, была выполнена у 60 больных. У 9 из них осталась незначительная прослойка воздуха. У 3 больных была сделана пульмонэктомия. Когда операция предпринималась в первые месяцы после образования хронического пневмоторакса, оказалось достаточным произвести ушивание свища, чтобы расправить легкое (5 больных). 14 больным была дополнительно произведена плеврэктомия, у 2 — с обеих сторон (А. И. Боровинский, P. Thomas a. P. Gebauer подчеркивают тяжесть этого этапа операции, сопровождающегося иногда большой кровопотерей).

16 больным, у которых не удалось расправить легкое, выполнена торакопластика. Летальности после этих операций не было, но отдаленные результаты неизвестны. А. И. Боровинский наблюдал хорошие результаты у 5 больных более двух лет после плеврэктомии. Однако при решении вопроса об операции следует иметь в виду, что торакопластика уменьшает возможность восстановления здоровья и трудоспособности и потому может быть только вынужденной. 33 больных с хроническим пневмотораксом отказались от операции, выписаны с большими остаточными полостями,  и дальнейшая судьба их неизвестна.

Реальную опасность при буллезной эмфиземе у таких больных представляет возможность разрыва булл и образования пневмоторакса на другой стороне. Серьезность прогноза при хроническом пневмотораксе, когда легкое остается нерасправленным (возможность развития инфекции, легочно-сердечной недостаточности) диктует более активную тактику при свежем пневмотораксе, если оказывается неэффективным консервативное лечение или отсасывание через широкий дренаж.

В рассмотренной нами литературе сообщено о 444 больных, которым сделана операция по поводу острого приступа пневмоторакса первичного или рецидивного. Операция предпринималась после относительно короткого периода безуспешного консервативного лечения, когда пневмоторакс еще не успел стать хроническим и легкое могло быть расправлено без особого труда. У 30 больных были обнаружены врожденные заболевания, у 329 — эмфизема, у 9 — другие поражения легких (остальные авторы не указывают после операции точного гистологического диагноза, обозначая болезнь как «пузырчатые образования» или «воздушные кисты легких»).

Во всех случаях рецидивирующего пневмоторакса, кроме одного, причиной была буллезная эмфизема. У 1 больной рецидивы пневмоторакса повторялись ежемесячно во время менструации — при операции выявлен эндометриоз диафрагмы (Е. Mauera. ass.).

М.Н. Мясникова