Неотложная помощь при спонтанном и ятрогенном пневмотораксе

Термином "спонтанный пневмоторакс" обозначается скопление воздуха в плевральном пространстве при отсутствии какой-либо локальной травмы. Пневмоторакс, возникающий спонтанно у молодых людей, обусловлен разрывом субплеврального воздушного пузыря. Травма грудной клетки, а также диагностические или терапевтические процедуры также могут привести к развитию пневмоторакса или гемопневмоторакса с последующими осложнениями. Термин "легочная баротравма" используется для описания осложнений, возникающих вследствие создания повышенного давления в дыхательных путях при проведении искусственной вентиляции. Такими осложнениями являются, например, эмфизема средостения, подкожная эмфизема и напряженный пневмоторакс.

Пневмоторакс вызывает гипоксию, особенно при обструктивных поражениях дыхательных путей- немедленные осложнения обусловлены нарушением гемодинамики из-за напряженного пневмоторакса. Для коррекции гемодинамических расстройств в таких случаях необходима экстренная торакостомия.

Спонтанный пневмоторакс 

Спонтанный пневмоторакс возникает чаще у мужчин, чем у женщин. Как правило, он обусловлен разрывом легкого или субплеврального воздушного пузыря в плевральное пространство, но может развиться и при чрезмерной механической нагрузке на сегмент не очень прочной плевры. Утечка воздуха из альвеол в плевральное пространство вызывает повышение внутриплеврального давления, что приводит к коллапсу легкого.

Спонтанный пневмоторакс может возникнуть в связи с легочной инфекцией, например при стафилококковой пневмонии или туберкулезе, при бронхиальной астме, эмфиземе или раке легкого, при "сотовых легких" на фоне туберозного склероза или гистиоцитоза X, при профессиональных заболеваниях легких, саркоидозе, лучевом поражении легких, а также при болезни Марфана и синдроме Элерса — Данло.

Циклический пневмоторакс иногда наблюдается у женщин (молодых или среднего возраста). В таких случаях возникновение пневмоторакса совпадает с менструацией и может быть связано с наличием тазового, плеврального или диафрагмального эндометриоза. У некоторых больных отмечаются повторные эпизоды спонтанного пневмоторакса. В ряде случаев имеются анамнестические указания на глубокое дыхание или гипервентиляцию с последующим возникновением чрезмерного внутригрудного давления, как при крике, сильном кашле или при выполнении приема Вальсальвы (используется при курении марихуаны).

Обычным симптомом спонтанного пневмоторакса является внезапная и сильная загрудинная боль, часто имеющая плевритический характер. Боль обычно локализуется в передней части груд-ной клетки, но может иррадиировать в шею или спину. Если пневмоторакс достаточно велик и нарушает функцию легких, то могут присутствовать одышка, тахикардия и учащенное дыхание.

Возможно появление кашля, иногда продуктивного (мокрота с прожилками крови). Если воздух расслаивает медиастинальные ткани, то может возникнуть подкожная эмфизема с распространением в область шеи и на грудную стенку. При аускультации могут определяться ослабление дыхательных шумов и гиперрезонанс при перкуссии на стороне пневмоторакса! Однако у некоторых больных (особенно у больных с эмфиземой) клинические признаки пневмоторакса могут быть стертыми.

Кроме того, развитие пневмоторакса в этой группе больных чревато серьезными осложнениями и может привести к дыхательной недостаточности. У каждого пациента с хроническим обструктивным заболеванием легких пневмоторакс должен всегда подозреваться как причина ухудшения состояния. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография грудной клетки. Рентгенологически пневмоторакс характеризуется сверхпрозрачностью и исчезновением легочного рисунка на периферии, а также появлением тонкой линии, представляющей рефракцию висцеральной плевры от париетальной.

Если подозреваемый пневмоторакс не виден на снимке, сделанном при вдохе, то его можно выявить на экспираторной рентгенограмме, так как постоянный объем воздуха в плевральной полости при пневмотораксе более четко прослеживается, когда общий размер данной половины грудной клетки уменьшается при выдохе. По той же причине целесообразно получение боковых снимков в положении больного лежа (пораженная сторона легких должна находиться внизу).

Как правило, отмечается присутствие небольшого количества плевральной жидкости, о чем можно судить по сглаживанию реберно-диафрагмального угла. На рентгенограммах могут наблюдаться эмфизематозные воздушные пузыри или элементы буллезной эмфиземы, а также легочная инфильтрация.

Визуальная оценка размеров пневмоторакса не может считаться точной. Был описан метод более точной оценки, основанной на измерении внутриплевральных расстояний, однако он не получил всеобщего признания и широкого распространения.

Пневмоторакс следует дифференцировать с кожными складками, контурами дренажных трубок, артефактами на грудной стенке (например, из-за одежды больного), а также с воздушными пузырями в паренхиме легкого (буллами) или кистами. Следует отметить, что буллы и кисты имеют вогнутые внутренние края и закругленные контуры.

Если степень пневмоторакса велика, исходная функция легких недостаточна или возникает напряженный пневмоторакс, то может развиться тяжелый респираторный дистресс-синдром. Напряженный пневмоторакс характеризуется тяжелой одышкой, цианозом и гипотензией. На стороне пневмоторакса отмечается резко выраженный коробочный перкуторный тон, а трахея и структуры средостения смещены в противоположную сторону. Смещение средостения приводит к перекруту нижней полой вены и к значительному уменьшению венозного возврата.

Без коррекции напряженный пневмоторакс быстро приводит к кардиореспираторному коллапсу. Для диагностики данного состояния рентгенологического исследования грудной клетки, как правило, не требуется. Необходима экстренная торакостомия- промедление ради рентгенологического подтверждения диагноза может окончиться остановкой сердца.

Ятрогенный пневмоторакс может возникнуть вторично при таких процедурах, как катетеризация подключичной вены, инфляция легкого при высоком давлении, блокада межреберного нерва и торакоцентез. Чаще всего он наблюдается при катетеризации подключичной вены, когда игла вводится под слишком острым углом, или ее кончик проникает слишком глубоко. Он может возникнуть и при попытке катетеризации подключичной вены у излишне подвижного больного или во время сдавливания грудной клетки при СЛР. Это чаще случается при манипуляциях в области верхушек легких, а не их основания, как при торакоцентезе.

Следовательно, катетеризацию подключичной вены следует производить крайне осторожно у больных с гипервентиляцией или дыханием Куссмауля. В таких случаях простой пневмоторакс может быстро перейти в напряженный. Сразу же после катетеризации подключичной вены рутинно производится рентгенография для исключения возникновения пневмоторакса, однако возможно и более позднее появление пневмоторакса.

К развитию пневмоторакса может привести и раздувание легкого при высоком давлении. Дыхание "рот в рот" или вентиляция с помощью мешка и маски у младенцев и детей или даже у взрослых может привести к возникновению пневмоторакса или пневмомедиастинума, если создается избыточное давление в дыхательных путях. Развитие пневмоторакса возможно и при введении кислородной канюли непосредственно в эндотрахеальную трубку.

Дело в том, что подаваемый кислород имеет большую скорость потока через канюлю в резиновую трубку, но, поскольку сама канюля почти заполняет просвет трубки, адекватный выдох становится невозможным. В результате давление в легких нарастает, что приводит к возникновению пневмоторакса. Применение механической вентиляции или положительного давления в конце выдоха может вызвать пневмоторакс у больных с предшествующим легочным заболеванием или же способствует быстрому превращению уже существовавшего простого пневмоторакса в напряженный пневмоторакс. В последнем случае необходимо наложение торакостомического дренажа перед началом искусственной вентиляции.

У больных с недавней катетеризацией подключичной вены или у больных, находящихся на искусственной вентиляции, при ухудшении сердечно-легочной функции следует заподозрить возникновение пневмоторакса. После блокады межреберного нерва для снятия боли при переломах ребер или при тяжелом остеохондрозе проводится рентгенография с целью исключения ятрогенного пневмоторакса.

Если пневмоторакс захватывает не менее 20 % гемиторакса, то обычно производится торакостомия с наложением подводного дренажа или осуществляется вакуумный дренаж.

Если же пневмоторакс составляет менее 20 %, то решение относительно дренажной торакостомии зависит от клинической ситуации, легочного резерва больного и лечебной стратегии медицинского учреждения.

В качестве альтернативного метода дренажной торакостомии у отобранных больных описана простая аспирация пневмоторакса с помощью катетера. Для ее проведения катетер 16-го калибра вводится в плевральное пространство на уровне второго или третьего межреберья по среднеключичной линии, после чего воздух аспирируется шприцем, соединенным с тройником. Сразу же после аспирации производится рентгенография грудной клетки- 6 ч спустя получают повторный снимок, чтобы убедиться в успехе процедуры.

Больные без признаков пневмоторакса по истечении 6 ч могут быть отпущены домой с последующим наблюдением через 24 или 48 ч. Повторение пневмоторакса через 6 ч, конечно, не обязательно- это чаще случается при больших пневмотораксах или в связи с травмой. Метод катетерной аспирации успешно применяется у больных со спонтанным пневмотораксом без предшествующего заболевания легких и без травм, у которых отсутствует гомо- или гидроторакс и признаки легочного дистресса, а основные физиологические показатели находятся в пределах нормы.

Аспирация воздуха с помощью катетера может также использоваться у больных с повторяющимся спонтанным пневмотораксом, у которых необходимо избежать торакостомии (если это возможно). Больные этой последней группы, как правило, госпитализируются, особенно если они страдают хроническим легочным заболеванием. Если дренажная торакостомия или катетерная аспирация по какой-либо причине откладывается, то больного часто и тщательно обследуют и выполняют серийные рентгенограммы для своевременного выявления нарастающего или напряженного пневмоторакса.

Если пневмоторакс нарастает, больной находится на искусственной вентиляции или предполагается проведение общей анестезии, то осуществляется дренажная торакостомия. Если налицо напряженный пневмоторакс, то давление следует немедленно снизить посредством введения иглы большого диаметра в плевральное пространство с последующим выполнением торакостомии.

Очень быстрое распространение пневмоторакса с избыточным отрицательным давлением может привести к развитию одностороннего или даже двустороннего отека легких. Его возникновение более вероятно при наличии бронхиальной обструкции. Считается, что резкое возрастание легочного кровотока при быстром расправлении спавшегося легкого может вызвать транссудацию жидкой части крови через капилляры в альвеолы. Это осложнение спонтанно проходит при рациональном использовании жидкостной терапии и поддержке функции дыхания.

Дж. Э. Тинтиналли, К. П. Равикришнан