Пневмоторакс при ранении груди

Как мы уже говорили, пневмоторакс трудно рассматривать изолированно от гемоторакса, так как чаще всего приходится встречаться с комбинацией этих двух наиболее типичных осложнений ранений груди. Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха в плевральной полости, который может проникнуть в нее двумя путями: через раневое отверстие в грудной стенке или через раненый бронх.

Проникновение внешнего воздуха в плевральную полость обусловлено наличием в пей отрицательного давления. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к ателектазу легкого, смещению органов средостения, вплоть до перегибов и сдавления крупных сосудов (особенно при правостороннем пневмотораксе), что сопровождается развитием дыхательной недостаточности различной степени.

Принят различать следующие виды пневмоторакса: закрытый, открытый п клапанный.

Закрытый пневмоторакс — условное понятие, так как в момент ранения плевральная полость всегда вскрывается и в нее проникает внешний воздух. Однако благодаря небольшим размерам раневого отверстия или смещению тканей и быстрому образованию кровяного сгустка происходит закрытие отверстия в париетальной плевре и разобщение ее с внешней средой. При отсутствии гемоторакса и инфекции воздух через 6—12 дней рассасывается, легкое расправляется, и восстанавливаются нарушенные анатомические соотношения.

Как мы уже говорили, пневмоторакс обычно комбинируется с гемотораксом, развивается гемопневмоторакс или серогемопневмоторакс. Небольшая, иногда точечная рана грудной стенки (пулевые, мелкоосколочные, ножевые), не присасывающая воздуха, не кровоточащая, чаще всего не требует хирургической обработки и заживает под струпом.

Клинические расстройства зависят от степени сдавления легкого и смещения средостения. Боль в груди, затрудненное дыхание, цианоз, повышение артериального п центрального венозного давления указывают на значительные нарушения функции дыхания. В окружности раны, а иногда и на значительном протяжении определяется крепитация подкожной клетчатки — подкожная эмфизема. Сама по себе подкожная эмфизема не представляет опасности, но нередко является симптомом грозного осложнения — клапанного пневмоторакса.

Лечебные меры при закрытом пневмотораксе не отличаются от таковых при закрытом гемотораксе. Это — ранняя и полная аспирация воздуха и жидкого содержимого путем пункции или постоянного дренирования. Последнее может быть и активным — путем подключения дренажной системы к одному из отсасывающих устройств: водоструйный насос, система Пертеса — Субботина (рис. 72) или специальные вакуумные установки различных систем. Обязательно применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно. Большое значение имеет дыхательная гимнастика, направленная на расправление легкого.

Рис. 72. Аппарат Пертеса — Субботина для активной аспирации плеврального содержимого

Открытый пневмоторакс (гемопневмоторакс) возникает при широко зияющей ране грудной стенки (рис. 73) или ране, раскрывающейся в момент вдоха («сосущий пневмоторакс»). При этом наступает свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Казалось бы, что после уравнивания внутриплеврального и внешнего давления должна наступить известная стабилизация расстройств дыхания п сердечной деятельности.

Рис. 73. Ранение груди с открытым пневмотораксом

Однако, несмотря на то, что газовый пузырь и степень ателектаза легкого при открытом пневмотораксе могут быть меньшими, чем при закрытом, расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе оказываются значительно более тяжелыми. В момент вдоха легкое па стороне ранения спадается йод давлением входящего через рану внешнего воздуха и расправляется в момент выдоха - «парадоксальное дыхание».

Непрерывные колебания внутринлеврального Давления сопровождаются колебаниями средостения, которые сравнивают с трепетанием паруса при перемене направления ветра — флотирование средостения. Как известно, средостение содержит такие жизненно важные органы, как сердце, крупные сосуды, нервы, для которых эти нарушения далеко не безразличны.

«Парадоксальное дыхание» приводит к развитию еще одного осложнения — легкое на стороне ранения, как мы уже говорили, в момент вдоха спадается и отработанный воздух встречаете в трахее с вдыхаемым воздухом и через бифуркацию трахеи поп дает в здоровое легкое, неся с собой инфекцию, раневой детри кровяные сгустки. Этот феномен получил название — «маятник образный воздух». Вот почему так часто встречались легочнь осложнения на стороне, противоположной ранению, во время Великой Отечественной войны.

Указанный комплекс нарушений до последнего времени он назывался в литературе «плевро-пульмональный шок». Более удачным следует считать термин «синдром кардапульмональных расстройств».

Комплекс нарушений при открытом пневмотораксе известен под названием «порочного круга» Курнана. Нарушение внешнего дыхания приводит к снижению окспгенации крови, шуитнровании недоокисленной крови из спавшегося легкого. В связи с этим развивается гшюксемия и повышается давление в малом кругу, что в свою очередь приводит к перегрузке правого сердца, нарушению микроциркуляцни и к ацидозу.

Естественно, что из-за невозможности создать полный покой грудной клетке, участвующей в акте дыхания, все указанные выше нарушения будут продолжаться до тех пор, пока не удастся постигнуть герметизации раневого отверстия грудной стенки и таким образом — закрыть доступ внешнему воздуху в плевральную полость. Раненые, как правило, инстинктивно чувствуют, насколько облегчается дыхание при закрытии открытого пневмоторакса, и, если им позволяют силы, они рукой или подушечкой индивидуального пакета сами закрывают рану до оказания им цервой помощи.

А.Н. Беркутов