Повреждения диафрагмы у детей

Видео: Родинка после удаления. Невусы у детей, грудничков, беременных. Повреждение

Закрытые повреждения диафрагмы у детей встречаются сравнительно редко и являются следствием тяжелой травмы.

Так, С. Я. Долецкий (1958), наблюдавший 112 детей с диафрагмальными грыжами, травматическую диафрагмальную грыжу отметил только у 5. Диафрагмальные грыжи у этих детей возникли в результате автомобильных катастроф.

Муеr (1964) описал двух детей, имевших травматическую диафрагмальную грыжу, которая, по его мнению, образовалась в результате травмы (наезд на туловище повозки). Среди оперированных в клинике детей один поступил после падения с большой высоты и трое были сбиты или придавлены автомашиной. Механизм разрыва диафрагмы обусловлен внезапным и резким повышением внутрибрюшного давления. В связи с этим особенно должны настораживать хирурга в отношении возможного разрыва диафрагмы случаи сдавления живота с переломом таза.

Повреждения преимущественно локализуются слева, чаще в области сухожильного центра или по ходу щелей между отдельными мышечными группами, иногда распространяясь на перикард. Через образовавшийся раневой дефект в плевральную полость перемещаются брюшные органы (желудок, кишечник, селезенка и др.), сдавливая легкое, смещая средостение в противоположную сторону. Это состояние принято называть острой травматической диафрагмальной грыжей.

Мы наблюдали 6 больных с разрывом диафрагмы. Четыре больных получили автомобильную травму, двое упали с большой высоты.

Изолированные подкожные повреждения диафрагмы бывают редко. Чаще они сочетаются с повреждениями скелета, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Механизм разрыва диафрагмы, как правило, обусловлен внезапным и резким повышением внутрибрюшинного давления. Чаще разрывается левый купол диафрагмы в области сухожильного центра. Иногда разрывы располагаются по ходу щелей между отдельными мышечными группами с переходом на перикард.

Больных с травматическими грыжами разделяют на две группы: 1) больные, поступившие в остром периоде травматической грыжи и 2) больные с хронической травматической диафрагмальной грыжей. Разрыв диафрагмы — один из компонентов комбинированной травмы живота. Реже происходит изолированное повреждение грудобрюшной преграды. В таких случаях разрыв может быть нераспознанным. В последующем через дефект диафрагмы в грудную полость периодически смещаются органы брюшной полости. Возникает «хроническая» травматическая диафрагмальная грыжа. При этом заболевании необходимость срочного хирургического вмешательства возникает только в случаях осложнений, которые по своему характеру однотипны с осложнениями, наблюдаемыми при ложных врожденных диафрагмальных грыжах.

Клиническая картина

Изолированное повреждение диафрагмы не сопровождается характерными признаками. Ребенок жалуется на боль в животе и груди, затрудненный вдох. Некоторое диагностическое значение имеет иррадиация боли в плечо или надплечье. Пальпация живота несколько болезненна в верхних отделах. Общее состояние ребенка резко ухудшается при смещении в грудную полость и ущемлении брюшных органов. Развивается картина тяжелого шока. Выражены расстройства дыхания и сердечной деятельности. Отстают в акте дыхания грудная клетка на стороне поражения диафрагмы.

Межреберные промежутки сглажены или выпячены. Физикальные данные при исследовании грудной клетки зависят от степени перемещения брюшных органов. Как правило, отмечается смещение границ средостения в сторону, противоположную диафрагмальной грыже. Если произошло внедрение в грудную полость желудка или кишок — перкуторно выявляется тимпанит, а при аускультации — кишечные шумы. Смещение в грудную полость печени или селезенки сопровождается притуплением перкуторного звука в соответствующих местах, а при выслушивании дыхательных шумов не определяется.



При осмотре больного с травматической диафрагмальной грыжей, у которого определяется перемещение органов брюшной полости в грудную клетку, необходимо обращать внимание на состояние передней стенки живота. Н. И. Пирогов писал, что при травматической диафрагмальной грыже с перемещением брюшных внутренностей в грудную полость выявляется: «впалость брюшной стенки и углубление в виде борозды подреберной области: при вдыхании эта борозда делается глубже, при выдыхании — площе».

При незначительных изолированных повреждениях диафрагмы, когда нет выпадения органов брюшной полости в грудную, симптомы травматической диафрагмальной грыжи появляются поздно.

Наиболее сложен диагноз разрыва диафрагмы при комбинированной травме живота.

По данным И. Д. Корабельникова (1951), нет другого заболевания, при котором было бы так велико количество и разнообразие ошибок, как при травматической диафрагмальной грыже. Более яркие симптомы повреждения органов брюшной полости, сопровождающиеся внутри-брюшным кровотечением и тяжелым шоком, полностью маскируют травму грудобрюшной преграды. Только при значительном перемещении органов живота в грудную полость, вызывающем значительные расстройства дыхания, можно заподозрить наличие острой травматической диафрагмальной грыжи. Физикальные данные помогают диагностике. Окончательное суждение о наличии смещения органов брюшной полости в грудную можно сделать после рентгенологического исследования. На снимках в грудной полости отчетливо видны газовый пузырь желудка или типичнаяг аустрация кишечных петель. Смещение селезенки определяется менее отчетливо.



При незначительных дефектах в диафрагме, когда нет перемещения в грудную полость органов брюшной полости, даже неоднократные рентгенологические исследования не позволяют установить правильного диагноза.

Иногда полученные данные рентгенологического исследования трактуются неправильно, а поэтому и допускаются диагностические ошибки.

Дифференциальный диагноз разрыва диафрагмы проводят с повреждением легкого (при наличии гемопневмоторакса). Особая сложность клинической картины и тяжесть течения этих повреждений создают значительные трудности для диагностики. Только рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер повреждения.

Лечение

Выявленный разрыв диафрагмы является показанием к немедленной операции. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной, направленной на ликвидацию шока. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.


Погружной шов по Г. А. Баирову при краевой отрыве диафрагмы

Техника ушивания разрыва диафрагмы

Срединная лапаротомия

Производят тщательную ревизию органов брюшной полости. Обнаруженный дефект диафрагмы после гемостаза ушивают одним рядом отдельных шелковых швов. При краевых отрывах диафрагму подшивают к грудной стенке, проводя нити вокруг ребра. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки. Пневмоторакс ликвидируют пункцией плевральной полости и отсасыванием воздуха шприцем Жане с одновременным расправлением легкого аппаратом для наркоза.

При комбинированной травме, кроме тяжелого шока, нарастают явления внутреннего кровотечения. Оперативное вмешательство в таких случаях безотлагательно. Больного немедленно доставляют в операционную, струйно переливают кровь (в 2—3 вены одновременно), начинают наркоз и хирургическое вмешательство. Тактика врача при выборе очередности ликвидации последствий травмы зависит от операционных находок. В первую очередь останавливают кровотечение, затем ушивают (резецируют) поврежденные полые органы, в последнюю очередь ликвидируют дефект диафрагмы. Эта последовательность может быть нарушена в связи с особенностями выявленных повреждений.

Больная А., 6 лет, доставлена в хирургическую клинику 21/11 1963 г. через 30 минут после травмы (попала под колесо автомашины). Общее состояние тяжелое. Девочка бледная, вялая. На ляпе, шее в склерах множественные точечные кровоизлияния. Шок III степени. Выражена одышка. При аускультации: слева резко ослаблено дыхание. Сердце смещено вправо, тоны глухие, тахикардия (160 ударов в 1 минуту). Живот не участвует в акте дыхания, напряжен и резко болезненный по всех отделах, сдавливание таза вызывает резкую боль. На рентгенограммах трудной клетки выявлено смещение желудка и петель кишечника в левую плевральную полость. Начаты противошоковые мероприятии, переливание крови. При катетеризация мочевого пузыря получено 50 мл бурого цвета мочи. Диагноз: разрыв левого купола диафрагмы, левосторонний гемоторакс, повреждение мочевого пузыря, перелом костей таза. Под эндотрахеальным наркозом произведена срочная лапаротомия. Для улучшения условий вентиляции легких и нормализация работы сердца (резкое смещение вправо) в первую очередь из плевральной полости извлекли смещенные туда органы. Кровоточащие сосуды раны диафрагмы лигированы, дефект ушит одним рядом узловатых шелковых швов. Затем двухрядными швами зашита рана кочевого пузыря. Вскрыта париетальная брюшина над гематомой. После удалении сгустков крови обнаружена размозженная правая почка, которая была удалена. В правой поясничной области сделан добавочный разрез, и к ложу гематомы подведен тампон. Раны брюшной стенки послойно ушиты после введения антибиотиков. В мочевом пузыре оставлен постоянный катетер на 2 дня. Выздоровление.

Послеоперационное лечение

При изолированном разрыве диафрагмы в послеоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение хирургической инфекции и осложнений со стороны легких. Ребенку назначают антибиотики, оксигенотерапию, создают возвышенное положение. На следующий день после операции начинают активную дыхательную гимнастику. Контрольную рентгенограмму проводят через 2—3 дня. Выявленный гемоторакс является показанием к пункции плевральной полости.

При сочетанной и комбинированной травме назначают (кроме указанного выше) лечебные мероприятия, рекомендованные в послеоперационном периоде детям с повреждением соответствующих органов брюшной полости.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ