Травма грудной клетки. Повреждение сердца, диафрагмы

Видео: Дефект диафрагмы - после травмы, торакоскопия. Печень в плевральной полости

Сердце

Тампонада сердца возникает в результате скопления крови в перикардиальном пространстве при повреждении миокарда. К тампонаде может также привести проникновение воздуха в перикард при баротравме. Уменьшению венозного возврата и сокращению сердечного выброса способствует недостаточная эластичность перикардиальной сумки. У маленьких детей Диагноз тампонады сердца поставить трудно. Признаками этого вида травмы являются гипотензии, сохраняющаяся, несмотря на адекватно проводимую после травмы инфузионную терапию, расширение шейных вен, повышение центрального венозного давления и сужение периферических кровеносных сосудов.

Парадоксальный пульс, характерный для тампонады сердца, у детей определить трудно. Рентгенограмма грудной клетки также обычно не дает никакой полезной информации. Достоверно выявить жидкость в полости перикарда и установить ее количество помогает ультразвуковое исследование. При отсутствии возможности использования данного метола показана диагностическая пункция перикарда. Аспирация крови или воздуха приводит к быстрому улучшению функции сердечно-сосудистой системы. К сожалению, классические проявления тампонады с парадоксальным пульсом, расширением вен шеи, приглушенными сердечными тонами и увеличением сердца на рентгенограмме в детском возрасте редки. Более часто у ребенка возникает проникающая травма средостения, ведущая к шоку.

Ранение миокарда. Повреждение сердца ножом или огнестрельное ранение требует оперативного вмешательства и ушивания раны. Показанием к срочной торакотомии является наличие у детей с проникающими ранениями в области грудины стойкой гипотензии или электромеханической диссоциации. При «входе» в грудную клетку виден напряженный перикард, имеющий голубоватую окраску.

При вскрытии его (продольным разрезом) важно не повредить диафрагмалыный нерп. После эвакуации крови оценивают состояние сердца. Надавливание пальцем обычно останавливает кровотечение и позволяет стабилизировать циркуляцию. Использование тампонов, закрепленных швами, помогает предотвратить повреждение миокарда по время ушивания раны, особенно в области тонкостенного предсердия. Летальность при этом редком виде повреждения сердца и больших сосудов составляет 75 %.

Ушиб миокарда. При слепой травме у детей ушиб миокарда возникает редко. Обычно он достаточно локализован и проходит спонтанно. На электрокардиограмме (ЭКГ) при этом отмечается изменение зубцов ST-T или признаки нарушения проводимости. Наиболее чувствительный показатель повреждения сердца — повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), но следует помнить, что бывают ложноположительные результаты данного метода исследования. Обширность повреждения определяется с помощью эхокардиографии и радионуклидной ангиографии.

Хотя большинство ушибов проходят без последствий, однако в некоторых случаях может развиться тяжелая аритмия или сердечная недостаточность. В связи с этим при подозрении на ушиб сердца у всех детей должен проводиться длительный мониторинг сердечного ритма, неоднократное исследование в динамике ЭКГ и определение уровня КФК-изоэнзимов.

Непосредственная прямая травма сердца может вызвать разрыв миокарда, что обычно приводит к смерти. Разрыв сосочковых мышц сердечных клапанов или межжелудочковой перегородки также является летальным повреждением, если диагноз не поставлен сразу и не проведено соответствующее лечение. Данные виды травмы у детей наиболее достоверно диагностируются с помощью эхокардиографии.

Диафрагма

Тяжелая тупая травма нижних отделов грудной клетки или верхних — живота может привести к повреждению диафрагмы, наиболее часто с левой стороны. Это повреждение возникает чрезвычайно редко и, как правило, в дорожно-транспортных происшествиях на высокоскоростных магистралях.



Очень мощное повышение внутрибрюшного давления приводит к разрыву диафрагмальной мышцы, в результате чего органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку. Иногда при этом происходит их ущемление или развиваются дыхательные расстройства. Изменение на вертикальной рентгенограмме контуров диафрагмы или неправильное местоположение назогастрального зонда подтверждает диагноз (рис. 12-9).


В некоторых случаях нераспознанного повреждения диафрагмы респираторные расстройства или ущемление органов брюшной полости могут развиться значительно позже и потребовать при этом срочной операции. Данная травма редко приводит к смещению в грудную полость селезенки, но если это произошло, то селезенка в свою очередь может быть повреждена во время постановки торакостомической трубки.



При повреждении диафрагмы оперативное вмешательство лучше производить из лапаротомического доступа, что позволяет не пропустить сочетанную травму органов брюшной полости. При колотых и огнестрельных ранениях нижних отделов грудной клетки (ниже сосковой линии) может быть задета не только диафрагма, но и полые органы брюшной полости.

Повреждение грудной клетки у новорожденных

С широким внедрением в лечение респираторного дистресса искусственной вентиляции легких стала стремительно расти частота ятрогенной травмы грузной клетки у недоношенных детей. Подобные повреждения обычно вызываются высоким давлением при ИВЛ, отсосными катетерами, неосторожно вводимыми через эндотрахеальную трубку непосредственно в легочную паренхиму, или перфорацией легкого при постановке о плевральную полость торакостомической трубки.

Поскольку при проведении механической вентиляции легких, эффективного метода лечения дыхательной недостаточности у маленьких детей, часто требуется применение высокого инфляционного давления и положительного давления конца выдоха, возникновение напряженного пневмоторакса в такой ситуации является достаточно закономерным и отмечается в 25% всех случаев ИВЛ у новорожденных.

Развитие этого осложнения объясняется тем, что при высоком вентиляционном давлении воздух проникает вдоль перибронхиалыюго пространства и вызывает разрыв висцеральной плевры. Ранняя своевременная диагностика пневмоторакса жизненно важна, поскольку у новорожденных ОН практически всегда бывает напряженным. Постановка торакостомической трубки у новорожденных — не такая простая манипуляция, как многим кажется. Она требует определенного опыта и учета ряда важных деталей.

Поэтому если диагностирован напряженный пневмоторакс, по у врачей, находящихся в данный момент возле ребенка, нет соответствующих навыков, то лучше сделать горакоцентез обычным катетером N 22 для вн/в инъекций с тем, чтобы стабилизировать состояние пациента. Постановка же дренажной трубки в плевральную полость может быть затем осуществлена более опытным человеком и в подходящих условиях. Во избежание повреждения легкого, отмечающегося при этой манипуляции в 25% случаев, для проникновения в грудную клетку целесообразно использовать изогнутый зажим. Применение с этой целью троакара увеличивает вероятность травмирования легкого, поэтому троакар не следует использовать. Как только трубка введена в грудную полость, ее конец сразу должен быть направлен вверх к куполу плевральной полости.

Еще одно возможное осложнение вентиляционной терапии — перфорация бронха отсосным катетером, когда его вводят новорожденному в интубационную трубку слишком глубоко. Ятрогенную перфорацию бронха следует подозревать у маленького ребенка, состояние которого ухудшается вслед за отсасыванием из интубационной трубки, либо если санируется кровянистая мокрота нлн, наконец, в том случае, когда после санации отсосным катетером возникает пневмоторакс и из введенной в грудную клетку дренажной трубки постоянно продолжает выделяться воздух.

Бронхоплевральные свищи у новорожденных обычно дают высокую летальность. Лечение заключается в торакотомии и ушивании поврежденного легкого. Показаниями к операции являются постоянное массивное выделение воздуха, стойкий коллапс легкого и прогрессирующая гипоксия, несмотря на адекватное дренирование плевральной полости. Предупредить перфорацию бронха отсосным катетером возможно, если помнить схему, отражающую величины орокаринального и назокаринального расстояния у детей с разной массой и размерами тела.

Грубое введение назогастральной трубки у новорожденных может привести к перфорации пищевода, которая обычно происходит в нижнем отделе глотки, где нолокна перстневидно-глоточной мышцы располагаются крестообразно, образуя при входе в пищевод острый угол. Перфорация на данном уровне может рентгенологически симулировать атрезию пищевода, поскольку назогастральная трубка при этом останавливается в верхних отделах шеи или средостения.

Лечение перфорации шейного отдела пищевода может быть консервативным. Назогастральная трубка, естественно, удаляется и обеспечивается введение антибиотиков широкого спектра. Если пенстрация сразу не обнаружена и диагноз поставлен поздно, то в таком случае показано хирургическое дренирование шеи. Через неделю проводится обычное контрастное исследование пищевода и при отсутствии изменений начинают энтералыюе питание. Перфорация внутри-грудного отдела пищевода обычно приводит к пневмотораксу, требующему обязательного соответствующего лечения во избежание развития медиастинита и сепсиса.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер