Кровотечение при диафрагмальных грыжах

Видео: Белая грыжа живота,пищевода,диафрагмальная,желудка.Метод Огулова А.Т. ogulov-ural.ru 3/35

Кровотечения вследствии грыж пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 1,1-1,3% всех ЖКК [M.I. Тутченко з ствавт., 2005]. Из трех видов наиболее часто встречающихся диафрагмальных грыж (глава 3 стр.) скользящие грыжи отмечаются в 75-90%, параэзофагеальные - в 5-15% и обусловленные коротким пищеводом - в 4-10%. Около 15-20% диафрагмальных грыж осложняется кровотечением.

В большинстве случаев кровотечение не является интенсивным и проявляется прогрессирующей железодефицитной анемией и наличием мелены или в виде положительного анализа кала на скрытую кровь. Нередко скользящая диафрагмальная грыжа может дать массивное кровотечение со рвотой «кофейной гущей» и острым нарушением гемодинамики вплоть до тяжелого геморрагического шока.

Признаки ЖКК в сочетании с проявлениями, характерными для рефлюкс эзофагита (изжога, боли за грудиной, отрыжка, тошнота после приема пищи) позволяют заподозрить диафрагмальную грыжу. Однако, симптомы поражения пищевода могут отсутствовать или имитировать симптомы других заболеваний (стенокардия, панкреатит). Если эти проявления возникли непосредственно после повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, натуживание), то следует подумать об ущемленной грыже.

Нередко остро возникшие боли в эпигастрии сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, имитируя прободную язву желудка. Чтобы исключить ее необходимо искусственно расслабить мускулатуру живота, предложив больному глубоко дышать и согнуть нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах.

Классическим методом обнаружения диафрагмальной грыжи остается рентгенологическое исследование. Большую фиксированную диафрагмальную грыжу можно увидеть даже без применения контрастного средства по наличию газового пузыря в заднем средостении. Применение сернокислого бария позволяет увидеть расширение нижней части пищевода, извитой ход его, развернутый угол впадения пищевода в желудок (тупой угол Гиса), наличие в наддиафрагмальной части пищевода грубых продольных складок слизистой оболочки, переходящих на желудок.



При больших грыжах обнаруживается часть желудка в грудной полости. Чтобы увидеть небольшую нефиксированную грыжу обследование больного производят в положении Тренделенбурга применяя многоосевую трохоскопию. Тогда под действием веса контрастного вещества часть желудка продвигается через отверстие диафрагмы и выпячивается в грудную полость.



Однако при наличии крови в желудке такое исследование малоэффективно, поэтому откладывается и производится через несколько дней после обеспечения гемостаза. Таким образом рентгеновское исследование не может служить целям экстренной диагностики острого желудочного кровотечения.

Важным методом выявления источника кровотечения является эндоскопическое исследование при котором обнаруживаются кровоточащие эрозии или язвы слизистой оболочки кардии. Иногда они имеют вид продольного одного или нескольких дефектов и эндоскопист ошибочно принимает их за синдром Маллори-Вейса. При наличии крови не всегда удается обнаружить недостаточность кардиальной розетки пищевода. Деформация желудка вызванная смещением его свода в средостение («перевернутый желудок») затрудняет или не позволяет ввести гастроскоп в желудок с целью его осмотра.

В большинстве случаев остановка кровотечения проводится консервативно: сочетание гемостатической терапии с эндоскопическим гемостазом (диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, аппликационные средства и др.) по той же методике, как и при синдроме Меллори-Вейса с той разницей, что постельный режим назначается в полусидячем положении. Экстренные оперативные вмешательства проводятся редко, в основном, при нарушении пассажа по желудку и симптомах ущемления его в грыжевых воротах с возможностью некроза ущемленной части.

Учитывая то, что после достижения гемостаза рецидивы желудочного кровотечения практически неизбежны, после улучшения состояния больного, восстановления показателей гемодинамики, проводят рентгенологическое исследование. Если диагноз диафрагмальной грыжи подтверждается, больному показано оперативное вмешательство в плановом порядке после соответствующей подготовки.

Производится лапоротомия, разделение спаек, низводят ущемленную часть желудка и выполняют фундопластику по Ниссену, используя сетчатый трансплантант при больших размерах грыж, получая удовлетворительные отдаленные результаты [В.В. Грубник, А.В. Малиновский, 2009]. При нефиксированных скользящих диафрагмальных грыжах выполняют лапароскопическую операцию - наложение 3-4 швов на ножки диафрагмы позади пищевода до сужения отверстия в диафрагме до 2,5 см в диаметре. Выполняют эту манипуляцию при наличии толстого зонда в пищеводе.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.