Желудочно-кишечные кровотечения сложная врачебная проблема

Видео: Кровотечение, Ангиодисплазии, Дивертикул, найденные во время Капсульной эндоскопии

Желудочно-кишечные кровотечения остаются сложной врачебной проблемой как в области диагностики так и лечения. Особенно это относится к острым формам кровотечения, при которых необходимо экстренно установить диагноз и энергично провести лечебные мероприятия чаще в условиях реанимационного отделения.

Синдром ЖКК более чем у 55-70% больных является осложнением язвенной болезни, но у остальных его причиной могут быть более 200 различных заболеваний, что обуславливает необходимость проведения экстренной дифференциальной диагностики при одновременном оказании необходимой лечебной помощи выполняемой в полном объеме.

Качество, скорость и надежность диагностики значительно улучшилось в последние десятилетия благодаря развитию новых диагностических методов, особенно эндоскопии ЖКТ. Даже такие его участки, раннее недоступные для эндоскопического исследования, как тонкая кишка в настоящее время, возможно визуально исследовать благодаря внедрению капсульной и двухбаллонной зондовой эндоскопии. Использование современных эндоскопических методов, ангиографии и др. позволили снизить количество случаев ЖКК неясной этиологии с 10% до минимума, составляющего менее 1%.

Деление ЖКК на острые массивные и малые, а также хронические позволяет врачу избрать необходимую тактику их лечения. Особенно опасны профузные кровотечения, сопровождающиеся геморрагическим шоком, нарастание которого несет угрозу жизни пациента. По выражению Н.Н. Бурденко трагичность ситуации в том, что «с изливающейся кровью уходит жизнь». Врач должен четко и в короткий срок произвести остановку кровотечения, восстановить гемодинамику и транспорт кислорода в ткани.

Учитывая, что в 87% случаев острых кровотечений гемостаз обеспечивается рутинными методами, т.е. покоем больного и применением терапевтических гемостатических средств (аминокапроновая кислота, сандостатин, ингибиторы протонной помпы, свежезамороженная плазма и др.) у этой группы больных ограничиваются указанными мероприятиями при активном наблюдении за пациентом в условиях хирургического стационара с обязательным регулярным эндоскопическим контролем за очагом кровотечения.

Однако, у значительной части пациентов профузное кровотечение может продолжаться с нарастанием симптомов геморрагического шока. Раннее применявшееся хирургическое лечение на высоте кровотечения в основном в виде резекции желудка давало высокую летальность, которая превышала 20%. В дальнейшем снизить ее до 2-4% позволил переход на органосохраняющие операции. Развитие эндоскопической техники и малоинвазивных хирургических вмешательств (клипирование или лигирование сосудов, диатермокоагуляция, склеротерапия, эмболизация артерий) позволили летальность от ЖКК снизить до 0,2%.

Хирургические полостные вмешательства проводятся все реже, но в отдельных случаях становятся необходимостью, когда не представляется возможность другого выбора. Результаты лечения этой группы больных значительно улучшились благодаря разработке и внедрению системы лечения гемодинамических нарушений с широким использованием препаратов гидроксиэтилкрахмала, многоатомных спиртов, свежезамороженной плазмы, кристалоидных растворов и др. по четко разработанным схемам, а также улучшения кислородной емкости крови за счет перфторана.

Разработана более эффективная тактика лечения и профилактики такого грозного осложнения как синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови с применением массивного переливания свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, ингибиторов протеаз.



Успешно проведенный гемостаз, восстановление гемодинамических показателей и транспорта кислорода в ткани является основанием для передачи пациента врачу терапевтического профиля, который должен провести полноценное лечение анемии и заболевания послужившего причиной ЖКК.

Лечение железодефицитной анемии проводится в основном препаратами железа не только до восстановления нормального уровня гемоглобина крови (мужчины - 130 г/л, женщины - 125г/л), но необходимо добиться достаточного насыщения организма железом, что подтверждается исчезновением сидеропенического синдрома и лабораторно: нормализация уровня железа и ферритина в сыворотке крови., а также повышение выделения железа с мочой до 0,8 мкг/л (дисфераловый тест).

После тяжелых кровопотерь, когда уровень гемоглобина в крови падает ниже 80 г/л в последнее время применяется внутривенное введение железа в сочетании с эритропоэтином, что позволяет достичь ежедневного прироста гемоглобина в крови до 2 г/л.



Параллельно с лечением анемии проводится лечение основного заболевания, являющегося причиной ЖКК. Язвенную болезнь и др. кислотозависимые заболевания желудка и пищевода лечат ингибиторами водородной помпы в сочетании с эрадикацией хеликобактерной инфекции, использованием средств, улучшающих защитные механизмы слизистой оболочки.

При раке желудка проводятся гемостатические мероприятия с использованием терапевтических средств в комбинации с эндоскопическими методами, лучше - аргоноплазменной коагуляцией. Затем после 3 - 6 дневной подготовки выполняется радикальная операция желательно с использованием новых операций, улучшающим функциональные результаты вмешательства. Доброкачественные образования желудка и пищевода (полипы, лейомиома, невринома и др.) удаляют эндоскопической электрорезекцией с обязательным гистологическим исследованием.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, возникающих вследствии портальной гипертензии, приоритетным методом остановки кровотечения является эндоскопическое лигирование или клипирование варикозных узлов. Применяется также введение склерозирующих веществ (тромбовар, варикоцид) в поврежденную пищеводную вену через эндоскоп.

Нередко дает эффект остановки кровотечения внутри венное введение сандостатина, в-блокаторов, вазопрессина, нитратов. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий применяют круговое прошивание вен в нижней трети пищевода. Для профилактики рецидива кровотечения осуществляют различные виды шунтирующих операций (селективные и неселективные), а также стентирование, обеспечивающее азигопортальное разобщение.

Синдром Маллори-Вейса лечат в основном консервативно с активным использованием эндоскопического гемостаза, чаще используя нанесение на трещину пленкообразующих препаратов. При недостаточной эффективности рекомендуется аргоноплазменная коагуляция и клипирование трещины.

При кровотечении из диафрагмальной грыжи после консервативной его остановки при скользящей грыже пищеводного отверстия производят лапороскопическое наложение швов на ножки диафрагмы, а при ущемлении части желудка - экстренную лапоротомную операцию с освобождением ущемленной части желудка и ушивания грыжевого дефекта. При остром кровотечении из девертикула пищевода после кратковременной неудачной попытки эндоскопического гемостаза выполняют оперативное удаление дивертикула и пластику пищевода.

Остановка ЖКК вследствии сосудистой мальформации желудка осуществляется повторным применением методов эндоскопического гемостаза (склерозирующая терапия электрокоагуляция и др.) в сочетании с гормональной терапией (сандостатин и его аналоги). При рецидивах показана клиновидная или субтотальная резекция желудка.

Таким образом, лечение желудочно-кишечных кровотечений должно быть комплексным, предусматривающим экстренные мероприятия как в диагностике, так и остановке кровотечения, нормализации гемодинамических показателей и обеспечении доставки кислорода в ткани.

Затем проводятся терапевтические мероприятия по лечению железодефицитной анемии и заболевания осложнившегося ЖКК. Только приемственность в лечении между хирургами и врачами терапевтического профиля может обеспечить полноценные результаты лечения больного и профилактику рецидива кровотечения в будущем.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.