Кровотечения при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь

Среди острых кровотечений из пищеварительного тракта более 70% приходится на кровотечения, причиной которых являются патологические процессы, развивающиеся в желудке [В.П. Петров с соавт., 1987- В.Д. Братусь с соавт., 2007- Н.Н. Крылов, 2001- Velays F.S. et al., 2004- Lecleire S. et al. 2005]. Хронические кровотечения более характерны для заболеваний кишечника [Breski G.,Paris G.,Bertoni M. et al., 2005].

Обильное кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки, мощная секреция агрессивного желудочного сока, большой объем его с физиологической задержкой содержимого, наличие специфической агрессивной инфекции Helicobacter pylori являются теми основными причинами как для возникновения различной патологии, так и для возникновения такого тяжелого осложнения как кровотечение, которое может быстро привести к обескровливанию организма с тяжелыми последствиями.

Язвенная болезнь

Язвенные кровотечения, как представлено в главе 2, являются наиболее частой причиной ЖКК. Подробные данные о диагностике, лечении кровотечения и постгеморрагической анемии, изложенные в предыдущих главах, не исчерпывает весь объем лечения язвенной болезни. Необходимы дальнейшие последовательные мероприятия, направленные на лечение болезни, с целью предупреждения рецидива активной язвы и ее осложнений, в том числе и кровотечения. Проведение полноценного лечения на уровне доказательной медицины возможно при учете патогенетических механизмов и особенностей проявления язвенной болезни.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке [В.Т. Ивашкин, Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, 2001].

Основной причиной язвенной болезни, является нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой желудка (рис.16), в развитии которого определенную роль играют генетические факторы, влияние стрессовых ситуаций, характер питания и пр., особенно в последние годы отводится значительное место специфической инфекции - Неlicibacter pylori.

Рис.16 Факторы агрессии и защиты слизистой желудка (Ю.М. Степанов, Н.В. Харченко, 2009)

Наиболее мощным агрессивным фактором является желудочная секреция (НС1, пепсин). Чем активнее кислотно-пептический комплекс, тем большая вероятность повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. В ослаблении защитных механизмов (уменьшение секреции слизи и бикарбонатов, ослаблении кровотока, клеточной пролиферации и дифференциации), а также в самом повреждении слизистой значительную роль играет Неlicibacter pylori, которая более чем в 70 % является одной из основных причин первичного поражения желудка.

Дополнительные факторы (курение, нервно-психическое перенапряжение, нерациональное питание, некоторые лекарственные препараты и др.) также способствуют нарушению защитных механизмов слизистой желудка, провоцируют и усиливают процесс эрозирования и язвообразования, а также атрофических процессов слизистой оболочки.

Типичные клинические признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 17) не всегда четко проявляются, и такое осложнение как ЖКК не редко бывает первым поводом для обращения пациента за медицинской помощи. Основным диагностическим доказательством является ФЭГДС. Эндоскопическое исследование позволяет не только обнаружить источник кровотечения, но и установить характер заболевания (язва, опухоль, эрозии), и оценить тяжесть и активность кровотечения, а также прогнозировать возможность его рецидива при остановке кровотечения.

Рис. 17 Клинические признаки пептической язвы (Ю.М. Степанов, Н.В. Харченко, 2009)

Кровотечение из язвы желудка струей соответсвует эндоскопической классификации по Форресту, как F1a, что требует немедленного принятия решения по остановке кровотечения в первую очередь с использованием эндоскопических методов (диатермокоагуляция, инъекционные способы, термические, лигирование, клипирование), а при их неэффективности использовать внутрисосудистую эмболизацию. Но если этими малоинвазивными методами не достигнуто успеха, в экстренном порядке проводится хирургическое лапоротомное вмешательство. Все эти мероприятия проводятся в сочетании с гемостатической терапией, направленной на улучшение тромбообразования и предупреждение тромболизиса.

Наиболее часто в желудке встречаются кровотечения в виде подтекания крови из-под тромбоза, закупоривающего кратер язвы, что соответствует F2 . В этих случаях для остановки кровотечения достаточно использовать эндоскопические методы гемостаза и установить регулярный эндоскопический контроль с целью своевременного обнаружения возможного рецидива кровотечения и повторного принятия мер по его остановке.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить активную язву как в области тела желудка, малой кривизны привратника, так и в области угла желудка. Активные язвы ДПК чаще обнаруживаются в области луковицы. Они дают более чем в 50% случаев кровотечения, которые чаще бывают «малыми», не вызывают гемодинамических нарушений и проявляются только положительным результатом анализа кала на скрытое ЖКК. Однако они могут вызывать и профузные кровотечения из большой или небольшой язвы луковицы.

После устойчивой остановки кровотечения (отрицательный анализ кала на скрытое кровотечение) и нормализации гемодинамических показателей пациенту необходимо провести не только полноценное лечение железодефицитной анемии (нормализация уровня гемоглобина крови, содержания железа и ферритина сыворотки крови), но и полноценную контролируемую терапию язвенной болезни. Для такого лечения необходимо иметь данные о состоянии желудочной секреции (рН-метрия), а также установить наличие инфекции Неlicibacter pylori (биохимические, гистохимические исследования или дыхательный уреазный тест).

Рис 17_1 Этапы лечения дуоденальной язвы (Степанов Ю.М., Харченко Н.В., 2009)

При положительном уреазном или других тестах необходимо провести эрадикацию Неlicibacter pylori (рис. 17_1). В соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт 2-2000 [Ткач С.М., Марусанич, 2005- The Maastricht 22000 Consensus Report, 2009] она проводится в течении 7-14 дней тройной терапией: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициклин. Такая терапия позволяет избавиться от Неlicibacter pylori в 87,8%. Остальным больным, у которых контрольное исследование (уреазный или дыхательный тест) указало на неэффективность проведенной терапии, вторую линию эрадикации - назначают в виде четвертной терапии, она состоит из ИПП, препаратов висмута (де нол или др.), тетрациклина и метронидазола.

Если и она оказалась неэффективной (в 2-3%), то в соответствии с консенсусом Маастрихт 3-2005 после проверки на чувствительность Неlicibacter pylori к амоксициклину, кларитромицину и метронидазолу проводят квадратерапию (ИПП, один из препаратов висмута, тетрациклин или амоксициклин, кларитромицин или метронидазол) на протяжении 14 дней.

После эрадикационной терапии необходимо добиться полного заживления язвенного дефекта. С этой целью больной продолжает принимать ИПП до 3-4 недель после окончания рубцевания язвы. Репаративные процессы усиливают гастропротекторы (рис.18): мизопростол (мизоньювел) по 400 мкг 2 раза в сутки, ребамипид и др. Ускоряет рубцевание язвы препараты, связывающиеся с некротическими тканями язвенной поверхности и образующие защитную пленку: сукральфат (вентер) по 1,0 г четыре раза в день или де-нол по 120 мг 4 раза в день. Оба препарата принимаются за 1 час до приема пищи или на ночь.

Язвенно-эрозивные поражения желудка и ДПК сопровождается снижением метаболической активности в слизистой оболочке, резким нарушением в ней микроциркуляции, активацией свободнорадикального окисления липидов, гипоксией и др. Это приводит к нарушению фазы пролиферации и дифференциации [В.В. Семенов, 2002]. Особенно выражены эти нарушения при сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, курении, злоупотреблении алкоголем и др.

Для устранения метаболических расстройств в слизистой оболочке желудка и ДПК, уменьшения воспалительно-клеточной инфильтрации, восстановления в ней энергетического баланса и таким образом улучшения репаративных процессов применяется Актовегин. Его назначение по 2 мл (80 мг) в/вено или в/мышечно, а затем внутрь 1 раз в день в табл. по 200 мг ускоряет заживление язв и эрозий, а также снижает частоту рецидивирования хронической дуоденальной язвы в течении первого года в 2,5-3 раза [А.Б. Смолянинов, 2000- Ю.М. Степанов, И.Я. Будзак, И.Э. Довганюк, 2008].

Вопрос об плановом хирургическом лечении больных, у которых было кровотечение с целью профилактики его рецидива пересматривается. Статистика свидетельствует, что повторное кровотечение в течении года и в более отдаленные сроки в связи с рецидивом активной язвы встречается менее чем в 30 % случаев и с годами заметно уменьшается в связи с успехами в терапии язвенной болезни. Однако, у пациентов, у которых кровотечение повторялось, вероятность его увеличивается до 50% [Е.А.Сорокина с соавт.,2006- N.Chalasani et al, 2005] и тогда рекомендуется в плановом порядке произвести селективную ваготомию с пилоропластикой или другую органосохраняющую операцию. Показания к хирургическому лечению возрастают у лиц со стенозирующей и пенетрирующей язвой.

С целью профилактики обострения язвенной болезни при появлении болей в области эпигастрия, изжоги и других симптомов рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы в виде пульс терапии на протяжении 3-5 дней. Немаловажное значение в профилактике обострения ЯБ имеет режим питания (4-5 разовый прием пищи в определенное время), а также противострессовые мероприятия (режим труда и отдыха, прием успокаивающих средств).

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.