Кровотечения при мальформации сосудов желудка

Видео: Записаться на прием. Как записаться на прием к кардиологу. ЦЭЛТ

В диагностике ЖКК наиболее  сложными являются сосудистые мальформации. Они встречаются не часто, составляя 0,5-1 % всех кровотечений и проявляются чаще в виде ангиоэктазий и телеангиоэктазий. Фактически они клинических проявлений не дают до возникновения ЖКК, которое чаще бывает малым, интермитирующим.

При эндоскопическом исследовании в связи с подозрением на ЖКК (прогрессирующая анемия, мелена или положительная реакция Грегерсена) обнаруживают в желудке (фото 41 и 42) плоское или слегка приподнятое эритематозное поражение слизистой оболочки округлой или звездчатой формы диаметром 2-5 мм, светлеющее при компрессии или слегка кровоточащее при контакте, окруженное бледным «нимбом».

Кровотечение из аномального сосуда бывает струйное или капельное через точечный дефект в слизистой оболочке. Эндоскопическая диагностика затруднена, когда мальфорация сосуда малых размеров, при временной самопроизвольной остановке кровотечения и гипотонии [К.Н. Крылов, 2001].

Один из вариантов мальформации сосудов желудка является синдром Дьелафуа. Причиной его являются аневризматические изменения, извитость мелких артерий в подслизистом слое. Поверхностно расположенные сосуды тромбируются при пептических, стрессовых, механических или других воздействиях, стенка их некротизируется, возникает ее дефект и кровотечение, обычно профузное и склонное к рецидиву.

Чаще (до 95 %) поражение локализуется на малой кривизне, на 5-6 см ниже пищеводно-желудочного перехода. Но встречаются случаи поражения пищевода, ДПК и тонкой кишки. Кровотечение обычно возникает внезапно, проявляется рвотой кровью (30 %), рвотой и меленою (50 %) или только меленой (20 %). Чаще заболевают мужчины в возрасте 40-60 лет [Lichtenstein D.R., Berman M.D., Walfe M.M., 1997- М.П. Королев, Т.А. Волерт, 2001].



К мальфомациям сосудов относится болезнь Вебера-Рандю-Ослера - наследственная геморрагическая телеангиоэктазия. Заболевание начинает проявляться в возрасте 40-50 лет. Поражается кожа, желудочно-кишечный тракт, легкие, печень, головной мозг. ЖКК при болезни ВРО - обычно малые хронические, рецидивирующие, не сопровождаются болью, но у 25 % пациентов они носят профузный характер. Поражения ЖКТ более чем у 80% множественные, чаще всего возникают одновременно в желудке и ДПК. Спонтанная длительная ремиссия отмечается лишь у 5 % больных.

Особый вид мальформации - эктазия сосудов антрального отдела желудка (GAVE) (фото 44). Она возникает в возрасте старше 70 лет, чаще у женщин, вследствии пролапса складок слизистой оболочки препилорического отдела в пилорус.



Это вызывает и сдавливание и дилятацию поверхностных сосудов слизистой оболочки выходного отдела желудка. Эти изменения возникают на фоне портальной гипертензии или склеродермии. Манифестируется обычно хроническим повторяющимся кровотечением, изредка - острым.

При эндоскопическом исследовании обнаруживают продольные, сходящиеся под острым углом к привратнику богато васкуляризированные складки слизистой антрального отдела желудка, напоминающие полосы на кожуре дыни [К.Н. Крылов, 2001].

В лечении ЖКК, обусловленных сосудистыми мальформациями, применяют методы эндоскопического гемостаза (склерозирующую терапию, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию). Положительные результаты получены при проведении гормональной терапии октреотидом (сандостатин, окрестатин). При рецидивирующих кровотечениях производится резекция измененной части желудка.

При болезни Дьелафуа инструментальный гемостаз (электро- и аргоноплазменная коагуляция, склеротерапия, клипирование, ангиографическая эмболизация) приносит успех у 50-85 % пациентов [D.R. Lichtenstein et al. 1997- Н.Н. Крылов, 2001- R.C. Ghomopoulos et al. 2005]. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве показана клиновидная или субтотальная резекция желудка.

В лечении эктазии сосудов антрального отдела желудка добиваются гемостаза повторными эндоскопическими методами (электрокоагуляции, аргоноплазменная коагуляция, клипирование кровоточащего сосуда) в сочетании с гормональными препаратами (октреотид, сандостатин, сочетание экстрогенов с прогестероном). При развитии стеноза привратника показана антрумэктомия [T. Sato et al., 2005.].

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.