Редкие желудочно-кишечные кровотечения, вызванные различными заболеваниями

Видео: Сабельник - русский женьшень / рекомендован при туберкулезе, невралгических болях, гипотонии

Насчитывается более 200 хронических и острых заболеваний, которые могут вызвать кровотечения в различных отделах ЖКТ. В общей сложности они составляют не более 1,5 % всех кровотечений ЖКТ.

Синдром Казабаха-Мерритт

Он представляет собой сочетание гемангиом в различных отделах ЖКТ с выраженной тромбоцитопенией. Клиническая картина синдрома складывается из проявлений ангиоматоза и геморрагического синдрома. Обычно больные жалуются на боли в животе и потерю массы тела на 20 кг и более.

Отмечается анемия в  сочетании  с тромбоцитопенией.  На коже в различных местах тела обнаруживаются множественные гемангиомы. При ЯМР-томографии их находят в различных внутренних органах. При гастродуоденоскопии обычно выявляется варикозное расширение вен пищевода  и кардиального отдела, при ректороманоскопии находят множественные гемангиомы в прямой и сигмовидной кишке. Кровотечения связаны главным образом с поражением желудочно-кишечного тракта.

В лечении преимущественно применяются различные методы эндоскопического гемостаза в сочетании с терапией гемостатиками с использованием тромбоцитарной массы. При неэффективности такой терапии показано хирургическое лечение.

ВИЧ - инфекция

При СПИДе ЖКК в 30 % случаев вызывается саркомой Капоши. Обычно кровотечения незначительные по объему и темпу, однако у 10-20% больных оно бывает профузным. Клинические провления кровотечения сочетается с признаками, характерными для СПИД. Лечение консервативное основного заболевания в сочетании с назначением гемостатических средств дает в 90% больных остановку кровотечения. Отдаленный диагноз заболевания неутешительный, что сдерживает применение активного хирургического лечения саркомы Капоши.

Сифилис

Кровотечения могут возникать во вторичном периоде заболевания сифилисом в первые 3-4 года болезни, когда в различных органах в т.ч. в ЖКТ могут появляться эрозии и язвы. Они могут давать кровотечения обычно малые по объему, но на протяжении длительного времени.

При эндоскопии их чаще обнаруживают в желудке, где может поражаться антральный и пилорический отдел, а также двенадцатиперстная кишка. В биоптатах обычно обнаруживается возбудитель сифилиса (Тreponema  pallidum).

Окончательная постановка диагноза подтверждается положительной серологической реакцией (реакция Вассермана или реакция иммунофлюоресценции).

Остановку кровотечения достигают специфической терапией сифилиса в сочетании гемостатической терапией.

Желудочно-кишечные кровотечения при геморрагических диатезах

ЖКК обусловленные геморрагическими диатезами встречются редко и составляют менее 1% всех острых кровотечений в ЖКТ. Они могут возникать при многих заболеваниях и в зависимости от причин их можно разделить на 3 группы:
1. Заболевания, вызывающие нарушения сосудичтой проницаемости;
2. Нарушения системы гемостаза;
3. Неполноценность или хронические заболевания мелких кровеносных сосудов.

ЖКК вследствии повышения сосудистой проницаемости

Одной из причин ЖКК могут быть различные заболевания сопровождающиеся нарушением сосудистой проницаемости. К ним относятся осложнения атеросклероза и гипертонии, встречающиеся у лиц пожилого возраста. Наряду с возникновением эрозий и язв, они могут давать желудочно- кишечное кровотечение без нарушения слизистой оболочки желудка.

Токсико- инфекционные поражения кровеносных сосудов (геморрагическая лихорадка, сыпной тиф и др.) геморрагические васкулиты (анафилактическая пурпура, иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха и др.) могут давать кровоточивость в ЖКТ без образования эрозий и язв («кровавый плач» слизистой) обусловленную поражением сосудов мелкого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента, а также значительным увеличением в крови гистамина и гистаминоподобных веществ, значительно повышающих или усиливающих сосудистую проницаемость. Эндоскопически  обнаруживаются капельки крови на визуально не измененной слизистой желудка и кишечника. Кровотечения редко бывают массивными и обычно прекращаются со стиханием воспалительного процесса.

Основными диагностическими методами являются эндоскопические исследования, а при отсутствии признаков кровотечения в пищеводе, желудке, ДПК и толстой кишке необходимо произвести эндоскопию тонкой кишки при помощи капсулы или двухбалонного метода исследования. При отрицательных результатах эндоскопических исследований при прогрессирующей анемии и наличии мелены или положительных реакциях на скрытую кровь в кале необходимо произвести селективную мезоэнтерографию, подготовившись к возможной баллонной тампонаде кровоточивого сосуда.

Остановка ЖКК обусловленного нарушением сосудистой проницаемости достигается в основном терапевтическим путем с использованием гемостатиков, нередко в сочетании с аргоно-плазменной или др.видами электрокоагуляции. При проведении диагностической мезентерикографии используют селективное введение сосудосуживающих препаратов непосредственно в кровоточащий сосуд. В большинстве случаев такие мероприятия обеспечивают гемостаз и к применению оперативного лечения прибегают редко.

Желудочно-кишечные кровотечения как проявления нарушений гемостаза

Упорные ЖКК возможны как проявления нарушений в свертывающей системе крови чаще врожденного, реже - приобретенного характера. Среди наследственных форм подавляющее большинство (>95%) составляет дефицит фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В).

Другие факторы (дефицит VII, X, V, XI, XII, II) встречаются крайне редко. К приобретенным формам нарушения свертывающей системы относится ДВС- синдром, коагулопатии с дефицитом или депрессией факторов протромбинового комплекса (II,VII,X, V), вызванный болезнями печени, обтурационной желтухой, кишечным дисбактериозом, передозировкой антикоагулянтов. Это кровоточивость обусловленная гепаринизацией, введением фибринолитических и дефибринирующих препаратов.

Отдельную группу составляют геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. В группу тромбоцитопений входят заболевания, вызывающие укорочение жизни тромбоцитов, вызванной наличием антител к тромбоцитам (аутоиммунная форма) или их лизисом в следствие инфекций или применения лекарственных средств.

Тромбоцитопатии чаще бывают врожденными (болезнь Глаумана), но могут вызываться и токсическим воздействием в т.ч. и медикаментами (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.).

Диагноз ЖКК обусловленного нарушением гемостаза устанавливается на основании геморрагического синдрома, когда кровотечения могут возникать в различных органах и тканях (носовое, легочное, пищеварительный тракт, мозг и др.).

Нередко они проявляются петехиально-синячковой кровоточивость в кожу, слизистые оболочки, геморрагиями в местах инъекций. Геморрагии в брюшину и в стенку кишки могут имитировать клинику острого живота. Решающим в постановке диагноза являются данные лабораторных исследований состояния свертывающей системы крови. При обнаружении крови в кале проводится исследование ЖКТ с целью обнаружения источника кровотечения.

Лечение с использованием арсенала всех гемостатических средств обычно дает положительный эффект. Ведущее значение имеет применения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, препарата Ново Севен (эптаног альфа). При выраженной тромбцитопении необходимы инфузии консервированных тромбоцитов, лучше в комбинации с криоплазмой. Применяют также хлористый кальций и препараты витамина К. С целью уменьшения сосудистой проницаемости вводят аскорбиновую кислоту., антигистаминные препараты. Обычно консервативные мероприятия позволяют остановить кровотечение.

ЖКК вследствии патологии сосудов

Хронически повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения могут быть обусловлены наследственной патологией сосудов в виде телеангиоэктазий (болезнь Ослера-Рандю, геморрагический ангиоматоз), передающихся по аутосомно-доминантному типу. Характеризуются истончением и недостаточным развитием субэндотелиального каркаса на отдельных участках мелких сосудов.

Уже в детском возрасте образуются тонкостенные, легко ранимые гемангионы. Они могут формироваться в ЖКТ, легких, глотке и других органах. Образующиеся артериовенозные шунты, сопровождаются другими признаками мезенхимальной неполноценности (слабость связачного аппарата суставов сопровождается вывихами, пролабированием створок сердечных клапанов, повышенным растяжением кожи).

Кровотечения могут возникать в ЖКТ, в носу, глотке и других органах обычно в возрасте старше 30 лет. При наличии и увеличении артериовенозных шунтов возникает одышка, цианоз, гипоксический эритроцитоз. Нередко рентгенологически в легких обнаруживаются тени неправильной формы, принимаемые за опухоли.

Диагноз основывается на данных о ЖКК и обнаружении телеангиоэктазий (эндоскопическое исследование или ангиография), а также данных анамнеза. Кровотечение обычно носит рецидивирующий характер. Этому способствует нередкое сочетание с дефицитом факторов Виллебранда.

Остановка кровотечния обычно достигается применением гемостатической терапии. Однако, повторяющиеся кровотечения с развитием прогрессирующей анемии или возникновение профузного кровотечения вызывает необходимость применения эндоскопических методов остановки кровотечения (криотерапия, аргоноплазменная и другие виды электрокоагуляций). Нередко приходится прибегать к хирургическому лечению (иссечение ангиом, перевязка кровоточащих сосудов).

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.