Диагностика диафрагмальной грыжи

Видео: Диафрагмальная грыжа (крурорафия), лапароскопия грыжи пищевода

Симптомы диафрагмальных грыж весьма различны как по проявлению, так и по тяжести. Это нарушения пищеварительной, циркуляционной и дыхательной систем. От размера и расположения дефекта диафрагмы, наличия или отсутствия грыжевого мешка зависит степень перемещения брюшных внутренностей в плевральную полость, сдавления легкого, сердца и магистральных сосудов (А. В. Шацкий, С. Я. Долецкий, Grewe, Ney) (рис. 30 и 31).

Рис. 30. Варианты диафрагмальных грыж (по С. Я. Долецкому).
а — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы- б — передняя грыжа- в — истинная грыжа- г — ложная грыжа.

Рис. 31. Классификация врожденных диафрагмальных грыж в рентгенологическом изображении (по С. Я. Долецкому).
1 — грыжи собственно диафрагмы. А — выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи): а — выпячивание ограниченной части купола- б — выпячивание значительной части купола- в — полное выпячивание одного купола (релаксация)- Б — дефекты диафрагмы (ложные грыжи): а — щелевидный дефект- б — значительный дефект- в — отсутствие одного купола (аплазия). 2 — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи). А — с приподнятым пищеводом- Б — параэзофагеальные. 3 — гружи переднего отдела диафрагмы. А — передние грыжи (истинные грыжи)- Б — френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи)- В — ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи).

Больше половины всех грыж диафрагмы проходит через треугольное отверстие в задней части ее, чаще слева, в так называемое отверстие Бохдалека в плевро-перптонеальном канале и обычно не имеет грыжевого мешка. После рождения, как правило, нет никаких симптомов. По мере наполнения петель кишечника содержимым и газами появляются затруднения дыхания и цианоз.

Усиленное дыхание способствует дальнейшему проникновению внутренностей брюшной полости в плевральную полость. Затруднения дыхания и цианоз нарастают, становятся угрожающими и порой требуют срочного оперативного вмешательства. Это так называемое асфиктическое ущемление диафрагмальной грыжи (С. Я. Долецкий).

При осмотре ребенка бросаются в глаза цианоз и сильно учащенное дыхание. Живот впалый, ладьеобразный.

Вместо обычного диафрагмального типа дыхания отмечается качательный тип ((crocking type») с напряжением межреберных пространств. На стороне диафрагмальной грыжи имеется притупление при перкуссии и не слышно дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону. Над проникшими в грудную полость петлями кишечника обычно не прослушивается перистальтика.

Диагноз решает рентгенологическое исследование. На рентгенограмме видны наполненные газами петли кишечника и желудок, спавшееся легкое на стороне грыжи, средостение смещено в противоположную сторону (рис. 32, а, б, в).

Рис. 32. Обзорная рентгенограмма новорожденного мальчика с врожденной диафрагмальной грыжей слева.
а — видно много воздушных пузырей в петлях кишечника, заполняющих левую плевральную полость. Средостение смещено вправо- б — тот же новорожденный. При ирригоскогши взвесь бария проникла в петли кишечника, расположенные в плевральной полости- в — тот же новорожденный в возрасте 3 недель после произведенной операции. Контрастное вещество в желудке показывает нормальное расположение

Дифференцировать врожденную диафрагмальную грыжу приходится с врожденным кистозом легкого, послепневмонической воздушной полостью, с дупликатурой кишечника, а также с грыжей диафрагмы, наступающей после травмы. Распознавание основывается на клинических проявлениях, уточняется рентгенологически.

Грыжа диафрагмы через отверстие Морганьи (за грудиной) имеет грыжевой мешок, который ограничивает проникновение петель кишечника в средостение, поэтому нарушения дыхания и циркуляции менее выражены.

Нарушения кишечной проходимости разной степени чаще отмечаются у более старших детей.

Грыжи пищеводного отверстия наступают вследствие слабого развития мышц вокруг него. Синонимы: hiatus hernia, короткий пищевод (brachyoesophagus), неправильное расположение пищевода в кардии (malposition cardiotuberositaire), эктопия желудка.

При снижении тонуса кардиального сфинктера пищевод впадает в желудок не под острым, а под прямым или тупым углом. Этим облегчается обратное попадание содержимого желудка в пищевод с отрыжкой или постоянно (регургитация и рефлюкс).

Через расширенное пищеводное отверстие желудок проходит вверх, обычно без сопровождения брюшиной, т. е. без грыжевого мешка. Кардия при этом расположена над диафрагмой, блуждающие нервы чрезмерно расслаблены (рис. 33-35).

Рис. 33. Схема нормального пищеводного отверстия диафрагмы (по Grob). 1 — кардия- 2 — стенка желудка- 3 — брюшина- 4 — диафрагма- 5 — фасция диафрагмы и пищевода.

Рис. 34. Схемы грыж пищеводного отверстия (по С. Я. Долецкому). а — грыжа с приподнятым пищеводом- б — параэзофагеальная грыжа- в — частичное смещение желудка- г — полное смещение желудка- д — правосторонняя грыжа- е — левосторонняя грыжа- ж — двусторонняя грыжа- з — центральная грыжа.

Рис. 35. «Малые формы» скользящей грыжи пищеводного отверстия (по Grob): нормальное состояние кардии, перемещение кардии и появление небольшого кармана желудка над диафрагмой.

А.П. Биезинь