Диагностика и лечение гемоторакса

Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П. А. Куприянову выделяют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерии грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).

Кровь излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразным однонаправленным изменениям - дефибринированию и фибринализу. Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевры.

Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония — соответственно величине кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру — плевральную пункцию. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной-двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 1). На конце стерильной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2–3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5–6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0–2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесенных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступающими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалывают ткани межреберья, а вводят трубку в плевральную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости забирают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устранения гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 2).

При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемоторакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД. ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода: пробу Рувилуа~Грегуара и контроль скорости выделения крови по дренажам.

Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения.

Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения.

Гуманенко Е.К.