Гемоторакс при ранении груди

Видео: Торакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

Под этим названием следует понимать скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения могут быть сосуды легкого, ранения сердца и магистральных сосудов, ранения сосудов- грудной стенки (межреберные артерии и внутренняя грудная). Ранения сердца и магистральных сосудов составляют особый раздел повреждений груди, поэтому когда речь идет об обычном раневом гемотораксе, подразумевается ранение легкого или париетальных сосудов.

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня и прикорневой зоны). Массивный гемоторакс с продолжающимся кровотечением чаще возникает при ранении париетальных артерий, в которых, несмотря на их сравнительно небольшой калибр, сохраняется высокое давление, а их расположение в ригидных тканях межреберья не способствует спонтанной остановке кровотечения.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразному воздействию двух факторов: фибринолизу и дефибринированию. Фибрннолиз связан со специфическим действием эндотелия плевры, который задерживает свертывание крови, а образовавшиеся сгустки частично «развертываются» (фибринолиз) наподобие трупной крови.

Непрерывно движущиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего возникает механическое дефибрннирование и выпадение фибрина. Благодаря этому при массивном гемотораксе мы обнаруживаем одновременно наличие жидкой несвертывающейся крови и крупных желатиноподобных сгустков. Следует отметить, что при значительном разрушении ткани легкого и плевры гемоторакс свертывается быстрее.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает асептическое раздражение серозною покрова, который отвечает на это экссудацией С каждым часом пребывания крови в плевральной полости происходит разведение ее серозным экссудатом, что принято называв серогемотораксом. Несмотря на фибринолитическую активность излившейся в плевральную полость крови длительное ее там пребывание и особенно наличие нерассасывающихся сгустков приводит к стойкому спадению легкого и образованию массивных плевральных наложений как па париетальной, так  и  на висцеральной плевре

На париетальной плевре фибринозные наложения достигают, как правите, большей толщины, чем на висцеральной В связи с этим старая точка зрения, долгое время господствовавшая в умах хирургов, о том, что гемоторакс не с те дует трогать, так как он расса сывается самостоятельно, оказалась неправильной Органи зевавшийся плевральный экс судат приводит к необратимым изменениям в виде так называемого фиброторакса Опыт отечественных патоморфологов (Вайль, Даль), полученный в Великую Отечественную войну, убедительно подтвердил это положение

Гемоторакс может быть различной величины малый — в пределах реберно-диафрамального синуса, средний— до уровня IV ребра спереди (угол лопатки сзади), большой — до уровня II ребра (счет спереди) и тотальный При наличии сращений может возникнуть осумкованный гемоторакс.  В зависимости от локализации различаются следующие виды осумкованного гемоторакса  пристеночный (рис 69)и верхушечный,  парамедиастицальный,  наддиафрагмальный (базальный) и междолевой. Интересно отметить, что в процессе рассасы вания (самостоятельного или после пункций) гемоторакс имеет тенденцию смещаться кверху («подвешенный гемоторакс»), что, по-видимому, связано с заращением реберно-диафрагмального синуса.


Клинические признаки гемоторакса достаточно четки. Сам факт проникающего ранения груди является поводом для того, чтобы заподозрить наличие гемоторакса При массивном гемотораксе характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, при значительном смещении сердца — цианоз, АД при отсутствии массивной кровопотери остается нормальным или слегка повышенным Пульс учащенный и напряженный.



При продолжающемся внутриплевральном кровотечении развиваются признаки острой кровопотери Данные перкуссии— наличие   притупления   перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону и ослабление дыхательных шумов при аускультации, ослабление голосового дрожания— подтверждают диагноз.

Рентгенологическое исследование является очень важным, по нужно помнить, что оно позволяет выявить наличие в плевральной полости крови или жидкости лишь при условии скопления их в количестве не менее 100—200 мл Если в плевральной полости находится только жидкость без воздуха, то peнологически определяется типичная картина расположения экссудата по косой линии (линия Демуазо), если же кровь находится вместе - воздухом (гемониевмоторакс), что при огнестрельных ранениях встречается значительно чаще, то — в виде горизонтального уровня, колеблющегося при изменении положения тела (рис 70) очная рентгенологическая диагностика величины и локализация гемоторакса является чрезвычайно важной, так как она позволяет с минимальной ошибкой произвести заключительную диагностическую и одновременно лечебную процедуру — плевральную пункцию.




Первый вопрос, который встает перед врачом, оказывающим помощь постарадавшему с гемотораксом, — продолжается ли внутриплевральное кровотечение, или оно остановилось. Общее состояние больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное и венозное давление, объем циркулирующей крови) могут ответить на этот вопрос не в полной мере и, порой, с запозданием. Для облегчения решения этого вопроса рекомендуется ряд простых проб.

Проба Рувилуа-Грегуара. Небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают в сухую пробирку. Быстрое свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание — свидетельствует о прекращении его.

Проба Н. П. Петрова. Плевральное содержание набирают в пробирку, разбавляют в 4—5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, при инфицировании — среда становится мутной.

Проба  Ф. А. Эфендиева.  Отличается   несколько большей информативностью, чем вышеописанные. Она заключается в следующем. Одновременно   извлекается   кровь   из плевральной полости и из локтевой вены в количестве 3—4 мл и определяется  гематокрит в плевральном содержимом и в периферической крови. Исследуется гемоглобин, эритроциты и состав белой крови в обеих средах, полученные данные сопоставляются Низкий гематокрит, резкое уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов в плевральном экссудате по сравнению с периферической кровью указывают на разведение его серозной жидкостью (серогемоторакс). Наряду с этим увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови в плевральном пунктате свидетельствуют о начале нагноительного процесса в плевре.

При проведении плевральной пункции выбор места прокола грудной стенки должен быть продиктован точным изучением величины и топографии гемоторакса. Пункция проводится под местной анестезией достаточно толстой иглой, при этом необходимо соблюдать полную герметичность. Попадание воздуха нежелательно, так как гемопневмоторакс рассасывается хуже, чем гемоторакс, кроме того, наличие воздуха в плевральной полости понижает резистентность плевры к инфекции. По данным Великой Отечественной войны, чистый гемоторакс нагнаивался в 8,4%, а при наличии воздуха — в 17%.

При лечении гемоторакса методом выбора является ранняя и полная аспирация плеврального содержимого с введением антибиотиков широкого спектра действия внутриплеврально. До начала Великой Отечественной войны этот вопрос еще являлся дискутабельным, так как многие хирурги придерживались консервативных позиций, считая, что гемоторакс является биологической «пломбой», способствующей остановке легочного кровотечения, а пункция — небезопасна из-за возможности вторичного кровотечения и занесения инфекции в плевру.

В настоящее время преимущества ранней и полной аспирации плеврального содержимого не вызывают сомнения. Многие зарубежные хирурги, в частности в США, на основании опыта, накопленного во время войны в Корее и Вьетнаме, широко пропагандируют раннее дренирование плевральной полости с помощью толстых (№ 28—36) (рис. 71) трубок, которые способствуют полному освобождению плевральной полости не только от жидкого содержимого, по и от сгустков.


Кроме того, дренирование плевральной полости позволяет контролировать продолжающееся кровотечение и по количеству и по характеру выделившегося за определенное время плеврального экссудата ставить показания к торакотомии для остановки кровотечения. Ранняя аспирация устраняет ателектаз легкого, предупреждает развитие инфекционных осложнений как на стороне ранения, так и па «здоровой» стороне.

Показания к торакотомии при гемотораксе должны быть ограничены. Даже тотальный гемоторакс не является показанием для экстренного ее выполнения. Лишь повторное накопление крови после аспирации или выделение через дренаж более 500—600 мл крови за 2—3 часа может служить показанием для широкого вскрытия плевральной полости и поисков источника кровотечения (медсб, СХППГ).

Следует помнить, что часто причиной кровотечения является повреждение париетальных сосудов, а не легкого. При значительном размозжении ткани легкого показана сегментарная резекция, а иногда и лобэктомия. Естественно, что операции такого масштаба должны быть обеспечены анестезиологической и реанимационной помощью (эндотрахеальный наркоз, инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений и т. д.).

А.Н. Беркутов