Искусственная вентиляция легких. Процесс вентиляции

Видео: Режимы ИВЛ, Основы ИВЛ, Горячев А.С

Искусственная вентиляция

При возникновении у больного дыхательной недостаточности помощь должна быть оказана незамедлительно. Нередко вначале достаточно бывает относительно консервативных мероприятий для улучшения газообмена, включая активную физиотерапию на грудную клетку и отсасывание слизи, лечение бронходилататорами, коррекцию метаболических нарушений, применение лекарств, действующих на ЦНС. Если эти меры не помогают, показана ИВЛ.

Интубация. Метод доступа в дыхательные пути — первая проблема, возникающая при переходе на ИВЛ.

Эндотрахеальная интубация позволяет проводить вентиляцию с положительным давлением, контролировать секрецию и обеспечивает обходной путь при обструкции проксимальных дыхательных путей. Вначале больной должен быть стабилизирован, чего почти всегда можно достичь с помощью мешочно-масочной вентиляции. После этого выполняется оро- или назотрахеальная интубация, кроме того, может быть произведена трахеостомия.

Размер трубки выбирается в зависимости от «размеров» пациента. Используются трубки наибольших диаметров, дабы уменьшить до минимума сопротивление, что обеспечивает лишь легкую утечку воздуха при высоких давлениях и соответственно предупреждает некроз от давления (табл. 4-3). Манжеточные трубки не применяются, у грудных и маленьких детей, поскольку наличие манжетки требует значительного уменьшения диаметра самой трубки.


Оротрахеальная интубация — технически наиболее простой метод доступа в дыхательные пути, поэтому именно ей должно быть отдано предпочтение в экстренной ситуации. Главный недостаток оротрахеальной трубки — ее нестабильное положение, особенно у маленьких детей, у которых даже небольшое смещение трубки может затруднять интубацию или принести к самопроизвольной экстубации. Кроме того, нестабильность трубки увеличивает риск подсвязочного стеноза при длительной интубации. Старшие дети могут сжимать зубами оротрахеальную трубку, что приводит к ее окклюзии.

Назотрахеальная интубация, хотя и требует большего опыта для введения трубки, но зато обеспечивает ее стабильность, трубка не может быть окклюзирована зубами, кроме того, легче осуществлять гигиенические мероприятия в полости рта. При длительной мазотрахсальной интубации возможно развитие некроза носопой перегородки.



Трахеостомия позволяет достичь тех же целей, что и трансларингеальная интубация, но без риска повреждении гортани и подсвязочной области, а также обеспечивает стабильность трубки. У взрослых и детей старшего возраста вопрос о трахеостомии следует ставить в тех случаях, когда больной интубирован уже в течение 7—10 дней и ясно, что интубация потребуется еще на значительный период времени. У грудных и маленьких пациентов высокая частота осложнений трахеостомии вынуждает оставлять ребенка на трансларингеальной интубации в течение месяца и более. Возможные осложнении трахеостомии включают гранулему и стеноз трахеи, трахеомаляцию, образование фистулы между трахеей и сосудами, травматический трахеопищеводный свищ.

Трахеостомию следует проводить под наркозом, с интубацией больного. Ребенок должен находиться в таком положении, чтобы шея была слегка разогнута. Посередине между надгрудинной ямкой и перстневидным хрящом гортани делается поперечный разрез. Подкожная клетчатка и платизма разделяются электрокаутером, длинные мышцы разъединяются по средней линии. Передняя стенка трахеи очищается, при этом порой необходимо отвести краниально перешеек щитовидной железы.

С обеих сторон от средней линии накладывают тракционные швы проленом 3-0, чаще на уровне 4-го трахеального кольца. Эти нити оставляют длинными и завязывают в виде петель. Подтягивание за них помогает раскрыть операционное поле во время трахеотомии при первичной канюляции, а также в том случае, когда в раннем послеоперационном периоде возникает необходимость в реканюляции.



Продольная трахеотомии производится через 3-е и 4-е (и, если необходимо, 5-е) трахеальные кольца, и в тот момент, когда анестезиолог подтягивает эндотрахеальную трубку проксимально, вводят трахеостомическую трубку. У детей никогда не иссекают ткань трахеи, так же, как и не создают лоскуты из-за риска последующего трахеального стеноза или трахеомаляции. Не производят в детском возрасте и поперечную трахеотомию, при которой рана имеет тенденцию расширяться, особенно у маленьких детей, и, кроме того, есть риск полного пересечения трахеи. Ушивание раны при трахеотомии обычно не требуется. Трахеостомическую трубку укрепляют завязками.

Вентиляционная поддержка. Перед началом ИВЛ необходимо попытаться понять патофизиологические механизмы, лежащие в основе дыхательной недостаточности у данного пациента, что помогает правильно выбрать параметры вентиляции. Хотя вмешательство в организм путем ИВЛ может вносить определенные изменения в патофизиологические процессы, вентиляция — это все-таки только поддержка. Основные усилия в терапии должны быть направлены на лечение первопричины, и одновременно с этим следует осуществлять вентиляционную поддержку.

При переводе ребенка на ИВЛ необходимо иметь параметры, отражающие состояние функции легких и сердечно-сосудистой системы. Важно знать, какова податливость легких и грудной клетки, и понимать, чем вызвана низкая податливость — рестриктивной болезнью и низкими легочными объемами или обструктивными факторами и высокими легочными объемами? (см. кривую податливости, рис. 4-1).

У большинства хирургических больных уменьшаются и податливость, и легочные объемы. Снижают податливость грудной стенки торакальные и абдоминальные разрезы, а также вздутие живота. Поверхностное дыхание у больных в подобных ситуациях и индуцированная лекарствами гиповентиляция ведут к возникновению массивных ателектазов, уменьшая таким образом податливость и повышая шунтируемую фракцию. При врожденной диафрагмальной грыже увеличенная мышечная масса в легочных артериолах предрасполагает больного к тяжелой и иногда фатальной ПЛГН, наслаивающейся на сниженную податливость гипоплазированного легкого. Обструкция дыхательных путей, ведущая к уменьшению податливости и увеличению легочных объемов, возникает при астме, бронхолегочной дисплазии, синдроме мекониевой аспирации.

В большинстве случаев в клипической медицине лечение любого больного вначале основывается на имеющейся информации о его состоянии, а затем, в зависимости от реакции на первичные мероприятия («обратная связь»), проводится коррекция. ИВЛ в этом плане не является исключением. Первоначальные параметры вентиляции устанавливаются близкими к физиологическим. Дополнительно проводится коррекция с учетом диагностированной или предполагаемой патологии. Затем по данным клинического обследования и измерения различных мониторных показателей производят оценку эффективности ИВЛ и корректировку параметров вентиляции, если к этому времени не достигнуто улучшение состояния больного.

Основные параметры для начальной вентиляции даны в таблице 4-4. Можно первоначальные параметры установить иным способом, особенно у новорожденных — вентилируя больного с помощью мануального мешка и наблюдая за степенью подъема грудной клетки при вдохе, за объемом и пиком требующегося давления, сатурацией О2, а затем использовать полученные таким образом показатели при работе с вентилятором.


При наличии низких легочных объемов в начале  ИВЛ  может  быть  показано  более высокое ПДКВ. При обструктивной болезни дыхательных путей и высоких легочных объемах должна быть удлинена экспираторная фаза. Важно также контролировать сердечный выброс и при необходимости поддерживать его инотропами.

После короткого периода стабилизации на начальных параметрах вентиляции (10—15 мин) определяют газы артериальной крови и в зависимости от результатов исследования проводят дальнейшую корректировку.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер