Интубация новорожденных: трубная техника интубации трахеи

Интубация.

Показания для трубной интубации новорожденного

Немедленная интубация:

Аспирация мекония или крови.
Диафрагмальная грыжа и дефекты передней брюшной стенки.
Водянка плода (Hydrops fetalis).

В зависимости от ситуации:

Недоношенных <26 недель гестации следует интубировать быстро, до развития дыхательной недостаточности, с последующим немедленным введением сурфактанта.
Недоношенных <27 недель гестации — в зависимости от клинического статуса.
Недоношенных > 29 недель гестации в сомнительных случаях лучше раньше заинтубировать с последующей ранней экстубацией (опасность развития ПФК!).
Накопление С02> 60 мм рт. ст. (арт/кап) на фоне вентиляции маской или СРАР.
Шок любой этиологии (инфекционный, гиповолемический и т.д.).

Внимание: через интубационную трубку с адаптером можно вводить сурфактант (иногда введение необходимо и у доношенных детей) и другие препараты. Адаптер лишь незначительно увеличивает сопротивление трубки, прежде всего, при трубках малого размера (<2,5).

Практические рекомендации для трубной интубации новорожденного

При помощи маски или фарингеальной ИТ вентилируйте до достижения удовлетворительной сатурации. При закрытии рта и второго носового хода последний вариант не отличается от вентиляции маской.

Исключение: Недоношенных <26 недель гестации имеет смысл интубировать немедленно, в первые 30 сек после рождения.

Провести тщательную аспирацию из полости рта и желудка.

Седация (пример) для интубации после оказания первой помощи:

Пропофол в разовой дозе 0,5-1 мг/кг (также и в родзале, при наличии доступа) или
Тиопентал в разовой дозе 3 мг/кг.
Мидазолам в разовой дозе 0,1 мг/кг.

Осторожно: у пациентов группы риска (например, недоношенных) могут развиться судороги.

Внимание: при интубации в родзале непосредственно после рождения ввиду опасности развития артериальной гипотонии следует по возможности отказаться от седации!

Интубация:

По возможности назотрахеальная интубация (для лучшей фиксации ИТ).
Кончик ИТ смазать ксилокаиновым гелем и осторожно провести через отверстие носового хода (без усилия!).
Допускается использование ИТ меньшего размера для бужирования носового хода, можно также воспользоваться маленьким санационным катетером в качестве проводника.
Интубация через рот в осложнённых случаях (повреждение над-, под- и собственно глоточного пространства). В этих случаях оправдано использование проводника с мягким наконечником. Осторожно: проводник не должен сдвигаться!
Правильно уложить ребенка: голова по средней линии в положении умеренного разгибания (положение «принюхивания» ).
Ларингоскоп всегда в левой руке. Руки не менять!
Введите клинок через правый угол рта, одновременно смещая язык влево.
Кончиком клинка либо приподнимите надгортанник, либо заведите его (клинок) в складку над надгортанником. Путем тракции рукоятки ларингоскопа вверх приподнимите надгортанник до момента визуализации голосовых складок.
Для выведения гортани движение клинка только по направлению рукоятки! Не пользоваться ларингоскопом в качестве рычага! ( Осторожно повреждение зубной пластины!).
Воспользуйтесь зажимом Магилла для заведения ИТ в трахею.
Для улучшения визуализации входа в гортань надавите мизинцем левой руки на гортань снаружи (прием Селлика).
Заведите ИТ за голосовые связки до исчезновения черной метки.

Совет: если трубка не проходит за складки, часто помогают легкие вращательные движения самой трубки (могут помочь щипцы Магилла). Можно также зафиксировать трубку у входа в гортань (с помощью щипцов Магилла или без них), а затем слегка согнуть голову ребенка вперед к груди.

В момент извлечения ларингоскопа всегда придерживайте трубку двумя пальцами у кончика носа. Измерьте и зарегистрируйте расстояние (в сантиметрах) у крыла носа, отметьте это место на трубке.

Проведите аускультацию дыхания (при ручной или аппаратной ИВЛ — последняя более «контролируемая»!). Проводятся ли дыхательные шумы одинаково с двух сторон? Обязательна аускультация области желудка (неправильное положение трубки?)!

Зафиксируйте трубку пластырем (вначале кожу, затем трубку при необходимости обезжирьте, предпочтительнее октинисепт — меньше раздражение кожи).

Осторожно: избегайте трения с усилием!

Рентген-контроль в отделении: кончик трубки на уровне Th2 (второй грудной позвонок, между медиальными концами ключиц).

Видео: Интубация трахеи | Техника процедуры

Осложнения при трубной интубации новорожденного

Слишком длительная санация.

Брадикардия или значительное падение сатурации: прервать попытку интубации, интубационную трубку слегка подтянуть назад и вентилировать 100 % кислородом, закрыв второе носовое отверстие и рот, через фарингеально стоящую трубку.

Слишком много внимания уделяется процедуре интубации и слишком мало ребенку (постоянно контролировать ЧСС и цвет кожных покровов).

Трубка заведена слишком глубоко (заинтубирован правый главный бронх, вентилируется одно легкое).

Ошибочная интубация пищевода:

Вздутый живот.
Ребенок не розовеет.
Брадикардия.
Отсутствие дыхательных шумов над легкими, слышны вдувания над областью желудка.
Нет движений грудной клетки несмотря на достаточное давление.
В сомнительных случаях лучше экстубировать или визуализировать гортань и проверить положение трубки, чем вентилировать через интубационную трубку в ошибочном положении!!
Если есть опция контроля капнографии: не определяется etCO₂.

Советы по технике при трудной интубации

Проведите желудочный зонд через нос, затем проведите по нему заранее нанизанную интубационную трубку.
Воспользуйтесь интубационной трубкой из холодильника (тверже).
При синдроме Пьера-Робена вытяните язык с помощью зажима и удерживайте его (улучшит обзор).
В случаях объемных образований в области глотки и гортани можно воспользоваться модифицированным металлическим катетером («спасатель») или, если есть опыт, применить ларингеальную маску.
При синдроме Пьера-Робена и опухолях в области шеи может быть очень полезен эндоскоп (если таковой имеется).
В случаях интубации трубкой 2,5 адаптер для сурфактанта увеличивает сопротивление незначительно.
Положение трубки при оральной интубации: длина трубки до угла рта = 6 см+масса тела (кг), при массе тела < 800 г: общая длина 5—5,5 см.

Экстубация

Показания:

Стабильное состояние ребенка при санации ИТ.
Возможность уменьшения: PIP или MAP. Осцилляций при высокочастотной ИВЛ. Частоты дыханий <25. При Fi02 0,3 большую часть времени. Количество трахеального секрета небольшое или может откашливаться.
В случаях сомнений предпочтительнее рискнуть экстубировать и затем реинтубировать. Цель — максимально сократить длительность интубации.

Практические рекомендации:

Газовый состав крови (КОС) до экстубации.
Экстубация за 1/2 часа до следующего приема ребенком пищи.
Желудок и ИТ хорошо отсанировать (бактериологическое исследование отделяемого из трахеи).
Экстубацию всегда проводить с раздуванием легких респиратором (раздувание на вдохе) (возможен предварительный перевод на IMV на несколько минут).
После экстубации — тщательное наблюдение, в большинстве случаев показано проведение фарингеального или назального СРАР (есть данные, свидетельствующие о снижении частоты реинтубаций).

Внимание: не оставляйте заинтубированного ребенка на СРАР, в зависимости от размера ИТ это очень большая нагрузка на ребенка (никогда с ИТ диаметром 2,0!).

Замена ИТ

Показания:

Признаки обструкции: Дыхательные шумы отсутствуют, либо слышны плохо, либо выслушиваются только с одной стороны. Рост рС02, падение р02. Но при вентильном механизме: подъем рСO₂ и рО₂ Отсутствует, прежде всего, экспираторный поток. При обструкции ИТ в графике потока на «Stephanie» будут наблюдаться разрывы. Отсутствие преимущественно экспираторной части свидетельствует о частичной обтурации просвета трубки (она будет проходима в фазу вдоха). Однако, если через ИТ нет выдоха — это значит, что существует либо массивная экспираторная утечка мимо трубки (редко), либо интубационная трубка располагается вне трахеи. Важно: дифференциальный диагноз: пневмоторакс!
При утечке > 50—60 % рекомендуется использовать эндотрахеальную трубку большего размера.
Поменять положение трубки с оротрахеального на назотрахеальное.

Практические рекомендации:

Прежде всего, проведите санацию трахеи и желудка. Внимание: при отсутствии эффекта удалите ИТ с находящимся в ней санационным катетером и включенной системой вакуум аспирации. Зачастую только так возможно удалить расположенную глубже слизистую пробку!
Проведите вентиляцию маской.
Если предыдущая ИТ повреждена, либо слишком короткая или тонкая. новую трубку следует завести через другое носовое отверстие, захватить зажимом Магилла и только после этого удалить старую трубку и провести через голосовые складки новую. Совет: переинтубация может быть облегчена за счет расположенного в интубационной трубке желудочного зонда: желудочный зонд следует завести в ИТ (кончик зонда в трахее), старую трубку немедленно удалить и ввести новую в трахею по зонду под контролем зрения (ларингоскоп).
Седация: мидазолам, тиопентал или пропофол.