Дренирование брюшной полости

Главная задача, которую преследует хирург при дренировании брюшной полости, -это выведение из нее жидкого содержимого. Для этой цели используют хирургический дренаж (специальные трубки, введенные в брюшную полость) и физиологический дренаж (меры, направленные на усиление всасывания брюшиной).

Физиологический дренаж включает, с одной стороны, применение слабительных средств, с другой - определенные положения больного в постели. Слабительные средства, усиливая перистальтику кишечника, инициируют усиление всасывания жидкости. Приподняв нижнюю часть туловища, удается обеспечить распределение и всасывание жидкости на большей площади брюшины. Перечисленные направления усиления физиологического дренирования, несомненно, очень полезны и действенны. Об этих мероприятиях сказано достаточно. Считаем целесообразным рассмотреть в нашей книге правила и методы введения в брюшную полость настоящего (хирургического) дренажа.

Функционирование хирургического дренажа достигается двумя условиями: во-первых, действием внутрибрюшного давления, без чего жидкость не могла бы подниматься вверх (например, из Дугласового пространства), во-вторых, предполагаемым изменением серозных потоков в брюшине. Усиление влияния обоих этих моментов можно достичь соответствующим положением туловища и эффектом соединенных сосудов. Разница между уровнем жидкости в брюшной полости и концом дренажа позволяет ей двигаться наружу. О том, что внутрибрюшное давление увеличивается в полусидящем положении, можно бы и не говорить, это понятно само собой.

Давно подмечено, что места скопления жидкости прямо зависят от анатомических особенностей пространств брюшной полости. В этих пространствах жидкость может легко застаиваться и поэтому они должны дренироваться.

Области, где может потребоваться использование дренажа в верхнем отделе брюшной полости, — это нижняя поверхность диафрагмы вправо и влево от lig. rotundum и передняя поверхность желудка. В среднем отделе - обе почечные впадины. Наконец, внизу - обе fossae iliacae и полость малого таза (рис. 26.1).


Понятно, что все выше описанные дренажи одновременно применяются довольно редко. Обычно используют лишь несколько из них. Дренирование всей брюшной полости легко представить теоретически, но трудно осуществить практически. Вскоре, дренаж оказывается окруженным отгораживающими сращениями и ложными оболочками, а жидкость, вытекающая из него, собирается вовсе не со всей брюшной полости, а только с ближайших к дренажу ее отделов или даже со стенки дренируемого канала.

Особенно, если для дренирования не используют специальные дренажные трубки. Использование подручного материала (например, трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями) (рис. 26.2) не совсем рационально. Удобные для дренирования ран кожи, клетчатки, мышц и т.п., они не совсем пригодны для использования в брюшной полости. Опыт показал, что в отверстия такого дренажа вскоре попадают складки брюшины, сальник и грануляции, закупоривая их.




Ложные оболочки и пластическая лимфа тоже легко образуют пробки. Они перекрывают отверстия и препятствуют работе дренажной системы. Извлекая такой дренаж, существует опасность поранить брюшину, так как при этом разрушаются свежие отгораживающие сращения. В этом случае появляется риск спровоцировать кровотечение, главная опасность которого - создание благоприятной среды для бактерий.

Подобные неудобства заставили отказаться от широкого использования «подручного» дренажа. В последнее время все чаще применяют дренажные трубки со специально подобранным диаметром отверстий, которые ни сальник, ни грануляции перекрыть не могут.



Нередко молодых хирургов интересует вопрос: в каких случаях необходимо дренировать брюшную полость?

Популярное когда-то выражение - «когда сомневаешься, дренируй», сегодня заменено его антитезой - «когда сомневаешься, не дренируй». Совершенно очевидно, что эта процедура является вмешательством небезопасным. Если возможно - лучше обойтись без нее. Совершенно гладкое, или, как говорится, асептическое течение послеоперационного периода при дренаже вряд ли возможно. В то же время, хотим подчеркнуть: маргинальные взгляды на целесообразность применения дренажа в хирургии не допустимы.

Один из самых известных хирургов прошлого Лоусон Тейл (1892 г.) о значении дренажа при операциях на брюшной полости говорил так: «Когда какой-нибудь автор говорит, что он никогда не моет брюшную полость и не нуждается в дренажах, я прихожу к заключению, что он теряет те случаи, которые я спасаю, и приписывает свои результаты всемогущим зародышам». Это мнение знаменитого в прошлом английского хирурга, по-видимому, и сегодня не утратило своей актуальности, хотя прошло уже более двух веков.

В настоящее время, показания к длительному использованию дренажа в брюшной полости ограничены:
- когда есть сомнения в том, что остановка кровотечения будет успешной или если есть опасность повторного. Несомненно, такие случаи не должны иметь место в практике хирурга вообще, но, к сожалению, они хоть и очень редко, но все же встречаются. Иными словами, это необходимо делать в условиях, которых желательно и возможно избегать. Крайне важно так же обратить внимание на то, что существует чрезвычайная опасность возникновения последующего воспалительного процесса, довольно часто сопровождающего дренирование всякого кровоизлияния;

- если есть основания предположить, что брюшина или ее часть уже инфицирована, и устранить влияние инфекционного агента к моменту завершения операции не представляется возможным. Сюда относятся оперативные вмешательства, проведенные по причине ранения кишечника или других внутренностей, излитая вирулентного гноя и т.п. Данная группа показаний прямо зависит от субъективной оценки ситуации хирургом, его интерпретации различных деталей и условий, на которых эти показания основаны.

Техника дренирования проста. После соответствующей обработки антисептиком места введения дренажа на коже производится небольшой разрез. Со стороны брюшной полости резким движением зажим выводится в проделанное отверстие. Бранши зажима помещают в просвет дренажных трубок. В сомкнутом состоянии зажим выводят в обратном направлении. Дренаж размещают в области, требующей дренирования. Затем рану кожи зашивают, а концами нитки фиксируют дренажные трубки от выпадения.

Если в дренаже больше нет необходимости, его вынимают, предварительно пережав трубки зажимом. Это предохраняет от попадания содержимого трубок обратно в брюшную полость.

У женщин брюшную полость возможно дренировать через кольпотомный разрез. После обнажения шейки матки вагинальными зеркалами, ее фиксируют за заднюю губу. В центре заднего свода влагалища скальпелем делают небольшой разрез, через который вводят дренажные трубки в Дугласово пространство. После извлечения такого дренажа рана заживает самостоятельно.

Нычик А.3.