Особенности хирургического вмешательства при различных вариантах острого аппендицита

Выполняя вмешательство по поводу катарального аппендицита, всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нём первичны, а не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах.

Ревизию начинают с осмотра подвздошной кишки. Поэтапно выводя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспалённого дивертикула Меккеля и более редких причин воспаления (массивный аскаридоз, перфорация рыбьей костью и др). Затем осматривают близлежащие отделы толстой кишки с целью исключения рака, язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения.

В случае воспаления дивертикула Меккеля в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный выпот и вторично изменённый, гиперемированный червеобразный отросток. Проводя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить дивертикул, обычно расположенный на расстоянии 40—80 см от илеоцекального угла. Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом и отсекают, культю погружают в кисетный шов аналогично шву при аппендэктомии. При широком основании выполняют клиновидную резекцию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула проводят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой.

У женщин наиболее часто вторичный аппендицит сопутствует воспалению гениталий. Исходя из этого, в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо проводить ревизию внутренних половых органов. Пальпируют и осматривают матку и её правый придаток. Убедившись в отсутствии основного воспалительного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии.

Флегмонозный аппендицит нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке. В связи с этим во время операции необходимо, во-первых, взять экссудат для посева на микрофлору, а во-вторых, тщательно осушить правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота. Обнаружение мутного выпота — прямое показание к дренированию брюшной полости. Дренаж оставляют на 3—4 дня для оттока экссудата и введения антисептиков.

При операции по поводу гангренозного аппендицита оперативный доступ должен быть достаточно широким. После выведения купола слепой кишки в рану осторожно отделяют дистальную часть червеобразного отростка от окружающих органов. Выполняют аппендэктомию, брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дренажа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно.

Капиллярное кровотечение или неполное удаление некротизированных тканей — показание для установки дренажа. Антибактериальную терапию при гангренозном аппендиците назначают в обязательном порядке.

Савельев В.С.

Хирургические болезни