Создание пневмоперитонеума

Видео: Инсуффлятор эндоскопический

Начальным этапом лапароскопического вмешательства является создание пневмоперитонеума. Для этого по верхнему краю пупочного кольца полуовалом кожу передней брюшной стенки надсекают скальпелем. Длина разреза кожи (в среднем 1-1,5 см) зависит от величины предполагаемого макропрепарата, его изменений (например, воспалительных), диаметра используемого троакара и выраженности подкожной клетчатки. У больных с ожирением кожу в конце операции приходится рассекать шире для свободного доступа к апоневрозу при его зашивании.

После предварительного приподнимания передней брюшной стенки с помощью иглы Вереша или Ганса-Остина производят пункцию брюшной полости. Техническая особенность этих игл позволяет сделать это с минимальным риском травмирования внутренних органов. После прокола мягких тканей передней брюшной стенки, апоневроза острый конец, при попадании в свободную брюшную полость, самопроизвольно трансформируется в тупой.

При произведении пункции иглу удерживают между большим и указательным пальцами. Введение в ткани осуществляют исключительно движениями запястья в направлении перпендикулярном по отношению к апоневрозу (рис. 27.1).


При несоблюдении этого условия возможно проникновение иглы в предбрюшинное пространство. В дальнейшем, при нагнетании газа, это может привести к эмфиземе предбрюшинной клетчатки (рис. 27.2). Во время введения иглы мизинец и предплечье правой руки могут опираться на переднюю брюшную стенку, препятствуя чрезмерно глубокому провалу в брюшную полость. На пути иглы необходимо дважды почувствовать сопротивление: при прохождении сквозь апоневроз и брюшину.


Во время введения клапан иглы должен быть открытым. Это позволит ощутить «провал» при попадании ее кончика в свободную брюшную полость. Иногда можно услышать щелчок подвижного мандрена и характерное шипение воздуха, всасываемого в брюшную полость. Причина этого явления—наличие в брюшной полостинебольшого отрицательного давления.



Чтобы удостовериться в правильности проведения предварительных манипуляций, рекомендуют провести несколько специальных проб.

1. Проба со шприцом (рис. 27.3). К канюле иглы присоединяют шприц с физиологическим раствором (10 мл). После введения 3 - 5 мл раствора поршень шприца подтягивают на себя. Отсутствие обратной аспирации жидкости свидетельствует о правильном расположении иглы. Кровь или кишечное содержимое в шприце свидетельствуют о ранении сосуда или кишечника. Во всех случаях получения аспирата следует повторно ввести иглу и вновь повторить шприцевую пробу.

Рис. 27.3 Шприцевая проба: а - конец иглы в брюшной полости- б - конец иглы в просвете кишки	Рис. 27.4 Каплевая проба. При поднятии брюшной стенки капля исчезает из отверстия иглы

2. Тест на всасывание (рис. 27.4). После введения иглы в брюшную полость к ней подсоединяют шприц с физиологическим раствором без поршня. Если кончик иглы находится в свободной брюшной полости, то после незначительного приподнимания передней брюшной стенки жидкость вытекает из шприца в живот. В противном случае (кончик иглы находится в брюшной стенке или органе) уровень жидкости в шприце остается постоянным. В этом случае необходимо изменить положение или глубину введения иглы, а тест повторить.

3. После проведения вышеперечисленных тестовых реакций к игле присоединяют шланг для введения в брюшную полость газа и проведения манометрического теста.

Приподняв переднюю брюшную стенку, подачу газа в брюшную полость начинают с минимальной скорости. При этом первые порции газа вводят медленно, под контролем манометра инсуффлятора.

При скорости подачи газа 1 л/мин. (минимальная скорость) давление не должно превышать 5-10 мм рт .ст. в начале инсуффляции. Приподнимание брюшной стенки несколько уменьшает показатели давления, что свидетельствует о правильности проведения предварительных манипуляций. После введения 1-1,5 л газа брюшную стенку отпускают.

При правильном положении иглы давление в брюшной полости нарастает медленно, живот раздувается равномерно. Локальное вздутие может свидетельствовать о введении газа в просвет кишечника или в сальник. Быстрое повышение давления при подаче первых порций газа у релаксированного пациента так же свидетельствует о неправильном положении иглы.

Окончательно правильность производимых действий при создании пневмоперитонеума подтверждается исчезновением печеночной тупости.

Проведение такого большого количества проб весьма обоснованно. Введение иглы Вереша и создание пневмоперитонеума выполняются вслепую, поэтому чревато серьезными осложнениями на самых первых этапах операции.

Как поступить, если произведено несколько неудачных попыток пунктирования брюшной полости? Обычно после проведения неудачной пункции рекомендуют сменить место введения иглы. Иногда пункция брюшной полости в точке Монро (контрлатеральная точка Мак-Бурнея) в левой подвздошной области бывает более эффективной. Дело в том, что в этой области живота крайне редко локализуются новообразования, спаечные и воспалительные процессы. Кроме того, здесь почти не встречаются врожденные спайки и тяжи, фиксирующие петли кишечника.

Избежать неудачной попытки пункции брюшной полости возможно при создании пневмоперитонеума открытым способом или при прямой пункции живота с помощью одноразового троакара Surgiport со специальной защитой. В последнем случае после пункции перед инсуффляцией газа немедленно вводится видеокамера для визуального контроля правильности вхождения в свободную брюшную полость.

Нычик А.3.