Парацентез брюшной полости

Основное показание для парацентеза — резистентный к диуретической терапии асцит, а также другими причинами, включая злокачественные новообразования. Альтернативой повторным парацентезам при резистентных к диуретикам асцитах служит шунтирование.

Методика парацентеза

Добиться более безопасного и эффективного выполнения парацентеза, как и большинства медицинских манипуляций, можно только путем наблюдения и обучения у старших коллег.

Перед дренированием необходимо оптимизировать показатели свертывания крови (MHO <1,4, количество тромбоцитов >60х109/л), хотя при терминальной печеночной недостаточности это сложно выполнить даже путем трансфузии плазмы и тромбоцитарной массы.

Пациент лежит на спине, головной конец кровати приподнят на 30°. Проводят физикальное обследование органов брюшной полости с обязательным определением нижней границы печени и селезенки. При помощи перкуссии определяют наличие притупления в боковых отделах живота (обычно на уровне передней подмышечной линии). Путем перкуссии на боку следует убедиться, что притупление обусловлено скоплением жидкости. При помощи павильона иглы отмечают место предстоящей пункции. В случае сомнений следует вызвать специалиста по ультразвуковой диагностике, чтобы он при помощи УЗИ установил точку наиболее безопасной и эффективной пункции.

Процедуру выполняют в стерильных условиях (стерильные перчатки, халат, изоляция хирургического поля). Кожу в месте пункции (радиусом более 8 см) обрабатывают повидон-йодом (бетадином) или раствором йода. Шприцем выполняют местную анестезию 2-процентным раствором лидокаина. При проникновении иглы в брюшную полость забирают 20 мл асцитической жидкости для анализа. При помощи остроконечного скальпеля делают разрез кожи длиной 5 мм. Под углом 90° к поверхности кожи проводят троакар с катетером (например, надлобковый катетер Бонанно). В среднем (в зависимости от тучности пациента) брюшной полости достигают на глубине 4 см от кожи, при этом по катетеру начинает поступать асцитическая жидкость. Троакар проводят еще на 1 см и удаляют, а катетер вводят вглубь брюшной полости, при этом он не должен встречать сопротивления или вызывать дискомфорт. Катетер прикрепляют к коже пластырем (не следует его подшивать) и присоединяют к дренажному мешку. Мешок опускают ниже уровня больного, жидкость при этом пассивно дренируется.

В течение 12-24 ч после удаления большого объема асцитической жидкости может произойти снижение объема циркулирующей крови с развитием коричного гиперальдостеронизма и стимуляцией симпатической нервной системы. Для профилактики этого явления многие гепатологи рекомендуют применять альбумин человека в качестве плазмозаменителя (100 мл 20-процентного растворе альбумина человека на каждые Зл удаленной асцитической жидкости). В настоящее время ведут поиски альтернативы альбумину человека, однако испытания декстрана [ср. молекулярная масса 64 000-76 000] (декстрана 70) и препарата гемакцель1 продемонстрировали их меньшую эффективность. Нет логических обоснований для инфузии альбумина человека при асцитах, обусловленных злокачественными опухолями.

Дренаж удаляют в течение 12 ч.

Осложнения возникают редко, к ним относят кровотечение, перфорацию кишки (особенно часто у больных со спаечной болезнью, ранее перенесших абдоминальную операцию) и инфицирование.