Некоторые особенности клиники и терапии ранений грудной клетки

Поведение хирурга при нарастающем гемотораксе, на основании нашего опыта, должно быть скорее консервативным, чем активным. Широкое раскрытие плевральной полости с целью перевязки кровоточащего сосуда является для раненого очень тяжелой операцией, а самое нахождение кровоточащего сосуда — трудным делом для хирурга.

Некоторыми хирургами делается попытка производства лобектомии при легочном кровотечении и большом разрушении паренхимы легкого. Мы располагаем собственным опытом лобектомии легкого при раке и бронхоэктазиях и имели возможность демонстрировать наших больных после операции Московскому Хирургическому Обществу. Несмотря на это, мы категорически отказываемся от этой сложной операции, как метода хирургического вмешательства после огнестрельных ранении легкого с большим кровотечением. Мы считаем вполне достаточной для этих случаев тампонаду плевральной полости сухими марлевыми салфетками с максимальным использованием общих кровеостанавливающих средств- и лишь в крайних случаях, при наличии широкого раневого отверстия и зияющей раны легкого — кетгутовые швы на самое легкое (с минимальной обработкой краев легочной раны в редких случаях, при очень размятых краях).

Мы не будем останавливаться здесь на методах борьбы с шоком при проникающих ранениях грудной клетки: интересующиеся этим вопросом могут найти указания в главе: «К патогенезу и терапии шока».

Перехожу к лечению поздних осложнении ранений грудной клетки. В основном они сводятся к воспалительным процессам в плевре и легком. Первые могут проявляться в виде тотальной эмпиемы или же осумкованного плеврита с различной локализацией, вторые — в виде пневмонии или абсцесса легкого.

На схеме (рис. 1) представлены различные виды осумкованных плевритов в клинико-рентгонологическом освещении. Эта схема составлена доктором М. М. Ляховицким на основании материала одного из специализированных госпиталей фронта. Она охватывает все главнейшие виды наблюдающихся скоплений гноя в плевральной полости и показывает частоту их возникновения.

Касаясь воспалительных процессов в легком, следует привести данные, полученные на нашем фронте проф. Молчановым, из которых видно, что в этой группе осложнений при проникающих ранениях грудной клетки на первом месте стоит пневмония. Так, на секционном материале ППГ 2-й линии, в случаях наличия у умерших после проникающего ранения грудной клетки осложнений со стороны легких, обнаружено:

Пневмонии - 44,4%

Ателектазы - 33,0%

Ателектазы+пневмонии - 22,2%

Абсцессы - 4,4%

Пневмонии развивались в первые 2—5 дней и обычно диагностировались на передовых этапах эвакуации: в МСБ — 32,3%. ППГ 2-й линии — 14,0%, ЭГ армии — 10%, ЭГ фронта - 4,8%.

Они встречались как на стороне ранения, так и на противоположной, носили обычно характер очаговых и характеризовались относительно благоприятным течением: хотя они встречались часто, как сопутствующее осложнение при проникающем ранении грудной клетки, но лишь редко служили непосредственной причиной смерти.

Здесь мы хотим остановиться на нашем способе лечения эмпиемы плевры.

Мы не будем разбирать всю проблему лечения гнойных плевритов. Она достаточно освещена в современных учебниках по хирургии легкого и плевры. Остановимся лишь на нашем способе лечения эмпиемы плевры, развившейся из инфицировавшегося гемоторакса.

Мы рекомендуем пользоваться им во всех случаях нагноения в полости плевры, не поддающихся консервативным методам лечения (отсасывание, промывание и т. д) Особенно эффективным является этот метод в случаях вторично раскрывшегося и неизбежно инфицировавшегося пневмоторакса.

Наша система лечения гнойных плевритов, разработанная профессором Вишневским и мною, базируется на следующем положении: всякий гнойный очаг, подвергнутый после соответствующего хирургического вмешательства правильному дренированию при одновременном воздействии на ткани масляно-бальзамическими веществами, обычно дает переход из деструктивной стадии воспаления в стадию репаративную.

Техника нашего метода заключается в следующем. Под местной инфильтрационной анестезией производится типичная субпериостальная резекция ребра. Прилегающие к удаляемому ребру сверху и снизу мягкие ткани рассекаются, чтобы образовать широкое окно в межреберьи за счет межреберных мышц и периоста резецируемого участка ребра. За этим следует плевротомия, эвакуация гноя, тщательное высушивание плевральной полости марлевыми салфетками и протирание спиртом. (В этот момент хирург составляет себе точное представление о размерах, форме и карманах полости).

Плевральная полость систематически и тщательно тампонируется заранее подготовленными марлевыми тампонами (по 60 см длиной и 4 см шириной), сложенными в 4 слоя и обильно пропитанными масляно-бальзамической эмульсией.

Начинают с наиболее глубоких и отдаленных участков полости, располагающихся обычно в верхнем ее отделе. По выполнении тампонами этого отдела полости тампонируют передним и задний реберно-диафрагмальные синусы.

Требуемое количество тампонов колеблется в соответствии с величиной полости в пределах 10—30 (см. рис.. 2).

Как правило, через 2—3 дня после операции температура у раненого падает и наступает быстрое улучшение общего состояния. Если же у раненого вслед за применением тампонады температура не спадает и остаются явления интоксикации, то необходимо искать объяснение этому, прежде всего, в дефекте техники операции, заключающемся в просмотре кармана с гноем, куда не проникла наша тампонада (при таком явлении обычно отмечается выделение гноя между тампонами).

С другой стороны, в ряде случаев в послеоперационном периоде температура держится до 2-3 недель, причем ревизия плевральной полости не дает нам объяснений этому. Надо полагать, что здесь причина кроется уже не в заболевании самой плевры, а в наличии неразрешившегося инфильтрата в легком (иногда вокруг инородного телa) - в абсцедировании легкого. Терапия в последних случаях сводится к консервативным мероприятиям: двухсторонней поясничной блокаде, переливанию крови и внутривенному введению 30% раствора алкоголя. Иногда все же, и это не дает эффекта, особенно при наличии инородного тела в паренхиме. Тогда необходимо прибегать к специальному оперативному вмешательству на легком, о чем речь еще будет ниже.

В тяжелых случаях острого плеврального сепсиса, а также при тотальных эмпиемах, быстро развившихся из инфицировавшегося массивного гемоторакса, тампонада противопоказана. Оперативное вмешательство в этих случаях следует производить в два момента. Первый — введение дренажа по Бюлау в целях скорейшей дезинтоксикации- второй — через несколько дней, в зависимости от общего состоянии раненого, — торакотомия и тампонада по нашему способу.

Говоря о тампонаде плевральной полости, как о методе борьбы с эмпиемой, необходимо указать, что нередко она производится уже поздно и раненый, несмотря на произведенную операцию, погибает при явлениях дегенеративно измененных паренхиматозных органов, при полной ликвидации гнойного очага в плевре. В этом мы неоднократно имели возможность убедиться на секциях. Мы не останавливаемся на вопросе о терапии абсцедирующих процессов самого легкого, так как по применяемому лечению это осложнение мало отличается от хорошо известных хирургам абсцессов легкого мирного времени.

Переходим к вопросу об удалении инородных тел из лёгкого. До настоящего времени нет единого взгляда на необходимость удаления их.

Чаще всего пуля или осколок ведет себя в паренхиме лёгкого «спокойно»: инкапсулируясь, ничем себя нe проявляет. В единичных случаях может иметь место миграция инородного тела внутри лёгкого. Так, Джанелидзе описал случай перемещения пули в силу тяжести на довольно большое расстояние сверху вниз. Доктор Фрадис в одном из наших госпиталей показал мне раненого в грудную клетку, выкашлявшего через полтора месяца после ранения пулю немецкого автомата, которая до этого была обнаружена на рентгеноскопии почти в самом центре лёгкого. Однако, в известном проценте случаев наличие в лёгких инородного тела дает ряд осложнений, которые вызывают необходимость его удаления.

У нас на фронте мы провели большую работу по изучению показаний к удалению инородных тел из легкого. Основными показаниями для удаления инородного тела, по нашему мнению, являются:

1. Гнойные процессы вокруг инородного тела в легочной паренхиме- гнойный плеврит, поддерживающийся инородным телом в легком или в плевральной полости.

2. Повторное легочное кровотечение в паренхиму (кровохаркание) или в полость плевры (гемоторакс).

3. Постоянные боли в легком вследствие наличия там инородного тела.

При всех перечисленных показаниях величина инородного тела имеет решающее значение.

Правильная диагностика является одним из существенных моментов, обеспечивающих успех операции. Перед рентгенологами мы ставим три основные задачи:

1. Определить на поверхности грудной клетки точку ближайшего прилегания инородного тела.

2. Выяснить глубину его расположения, и

3. Изучить состояние плевральной полости (свободна, заращена).

Техника оперативного вмешательства следующая. Шейная вагосимпатическая блокада на стороне операции. Под местной анестезией — резекция двух ребер в той части грудной клетки, к которой наиболее близко прилегает инородное тело- или поперечное их рассечение с последующим разрезом по межреберью и раздвиганием ребер.

Хирург при этом может столкнуться с двумя положениями: либо легкое будет сращено с париетальной плеврой в области операционной раны (что встречалось на нашем материале в одной трети всех операций), либо же он войдет в свободную плевральную полость. Во втором случае вскрытие плевральной полости должно производиться постепенно- по временам отверстие необходимо закрывать марлей, чтобы организм раненого успел приспособиться к возникающему пневмотораксу. Наиболее доступная часть легкого нежно захватывается окончатыми зажимами или просто пальцами, осторожно подводится к ране, затем ощупывается.

Если инородное тело лежит глубоко у корня легкого, то в целях профилактики пульмонального шока необходимо шприцем с длинной иглой произвести инъекцию анестезирующего раствора к корню легкого прежде, чем начать манипуляции на легком и удаление самого инородного тела.

Если же инородное тело располагается поверхностно и легко доступно для удаления, то (обложив место разреза марлей, дабы не внести инфекции в плевральную полость), удаляют через небольшой разрез в паренхиме легкого. Остающаяся в тканях полость (ложе, из которого удалено инородное тело) тщательно обрабатывается йодом и спиртом, пломбируется стрептоцидом, после чего накладывается один тонкий кетгутовый шов на паренхиму легкого. Операция заканчивается послойным швом раны. Через 6—10 часов после операции мы рекомендуем произвести удаление воздуха из плевральной полости аппаратом Потэна или шприцем Жаннэ. 

Несколько замечаний по поводу оперативного вмешательства при удалении инородного тела из легкого:

1. Мы придаем громадное значение вагосимпатической блокаде, как средству профилактики шока. Мы считаем возможным, и даже целесообразным, удалять инородное тело из легкого без предварительного наложения пневмоторакса. Исключение составляют инородные тела с прикорневой локализацией.

2. Мы предпочитаем одномоментную торакотомию, так как она дает возможность легко ориентироваться путем пальпации относительно места нахождения инородного тела. Это особенно существенно при глубоком залегании инородного тела в паренхиме легкого. Правда, часть сделанных нами двухмоментных торакотомий дала более гладкий послеоперационный период, чем операции, сделанные одномоментно, которые в 15 % случаев осложнились гнойным плевритом, потребовавшим дополнительного хирургического лечения. Однако все эти осложнения относятся к первому периоду нашей работы, когда мы недостаточно тщательно обрабатывали полость, в которой залегало инородное тело.

Мы располагаем сейчас материалом более 200 случаев удаления инородного тела из легких, произведенного по вышеописанной методике.

Более 100 операций произведены лично нами, остальные — проф. Панкратьевым, докторами Ляховицким, Дунашевым, Левицким и др.

Мы имели всего 4 смертельных случая после операции, но и их вряд ли можно ставить в связь с хирургическим вмешательством: эти больные еще до операции находились в тяжелом состоянии с явлениями сепсиса.

Среднее число проведенных койко-дней у наших раненых было около двух месяцев. Почти половина раненых выписана в батальон выздоравливающих. Количество операций, производимых по поводу инородных тел легкого, систематически растет. Кроме того, большое число инородных тел попутно удалено из легкого во время операций по поводу гнойных плевритов, и в приведенной нами статистике эти случаи не учтены.

Мы считаем, что удаление инородных тел из легкого есть хирургия госпиталей армейских и фронтовых баз, но ни в коем случае не войскового и армейского районов.

При локализации инородных тел в заднем средостении доступ к ним также может быть осуществлен либо сзади, экстраплевральным путем (после резекции ребер), либо трансплевральным путем (после предварительного наложения искусственного пневмоторакса), либо, наконец, абдоминальным путем с рассечением диафрагмы в области hiatus ocsophageus.

Несколько оперированных нами случаев с низкой локализацией инородного тела в заднем средостении убедили нас в преимуществах этого последнего доступа- особенно в отношении послеоперационного течении. Весь этот вопрос, об удалении инородных тел из заднего средостения, в настоящее время нами разрабатывается как с точки зрения показании к оперативному вмешательству, так и его техники. При удалении инородных тел из заднего средостения (а также при операциях на сердце и перикарде) мы рекомендуем производить двухстороннюю вагосимпатическую блокаду- по нашим наблюдениям, при этом хорошо прерываются нежелательные для нас чувствительные импульсы, в то время как двигательные (в частности, по возвратному нерву) и тормозящие (сердце) импульсы не блокируются слабыми растворами новокаина.

Заканчивая эту главу, мы должны придти к заключению, что в настоящих условиях весь цикл лечения проникающих ранений грудной клетки может быть осуществлен в пределах нашего фронта.

Вишневский А. А.

Записки военно-полевого хирурга